Folketingsvalg 2022

Trods advarsler og øget selvmordsrisiko blev Sofie udskrevet – seks timer senere sluttede hendes liv

Læger lod en ung patient bestemme over egen udskrivelse, få timer efter at hun havde fået elektrochok og fortsat var stærkt medicineret.

23-årige Sofie Odgaard Jensen tog sit eget liv fredag 16. september, kort efter at hun var blevet udskrevet fra den psykiatriske akutmodtagelse i Slagelse.

Det er på trods af, at regionen selv vurderede hende som selvmordstruet, og at Sofie Odgaard Jensens kontaktperson havde ”argumenteret indgående” for, at afdelingen skulle holde på hende lidt endnu.

Der er meget stor risiko for, at hun ikke er ved sine fulde fem. Det tyder på, at der er noget galt

Peter Handest, tidligere overlæge i psykiatrien

På udskrivelsesdagen var afdelingen propfyldt. En aktindsigt, som TV 2 har fået, viser, at sengeafsnittet havde en belægning på 107 procent. Med andre ord var der ikke fysisk plads til de patienter, afdelingen havde.

I en foreløbig analyse af forløbet op til hendes død skriver Region Sjælland, at det var hende selv, der var drivkraften bag udskrivelsen, da hun havde været "ambivalent" om at forblive på afdelingen.

Selvom det i samme analyse også står, at Sofie Odgaard Jensen samme uge havde forsøgt at tage sit eget liv to gange.

- Det er ulykkeligt, siger Sidse Ravn, der er leder på Behandlingssteget Egedal, hvor Sofie Odgaard Jensen havde været tilknyttet siden 2. juni 2016.

Om fredagen klokken 13.00 vurderede lægerne Sofie Odgaard Jensen til at have øget selvmordsrisiko. Alligevel blev botilbuddet informeret om, at de skulle hente hende.

Kontaktpersonen fra botilbuddet forsøgte under samtalen at advare personalet på den psykiatriske akutmodtagelse om udskrivelsen, siger Sidse Ravn.

- Hun forsøgte at lægge pres på og sagde: "Vi har simpelthen en dårlig fornemmelse i maven, I skal ikke udskrive hende, hun har det ikke godt", forklarer hun.

De påpegede ifølge Sidse Ravn videre, at hun aftenen før havde haft en meget voldsom reaktion på at blive flyttet på grund af pladsmangel og derfor var blevet tvangsmedicineret.

Klokken 16.50 udskrev akutmodtagelsen Sofie Odgaard alligevel, og på parkeringspladsen for psykiatrien i Slagelse stak hun af fra sin kontaktperson.

Seks timer senere blev hun fundet død af politiet, som mener, at hun tog sit eget liv i en blandingsoverdosis.

TV 2 har fået tilladelse af Sofie Odgaard Jensens familie til at bringe denne historie.

Overlæge peger på fejl i risikovurdering

Region Sjælland har i deres ”dybdegående analyse” kortlagt, hvordan Sofie Odgaard Jensens udskrivelse endte med et selvmord, men peger som nævnt tidligere på hende selv som drivkraften bag udskrivelsen.

Her fremgår det, at lægen spurgte hende, om hun ville udskrives, selvom hun en halv time forinden havde stået og banket hovedet ind i væggen. Sofie gav udtryk for, at hun ikke selv ønskede at være indlagt længere, og lægen udskrev hende efterfølgende og lod det dermed være op til hende selv.

Men selve vurderingen af selvmordsrisiko er fejlfyldt, og i virkeligheden burde Sofie Odgaard Jensen ikke være blevet udskrevet. Det mener den tidligere overlæge i psykiatrien Peter Handest, som har gennemgået forløbet for TV 2.

- Man burde have vurderet hende til at være i akut selvmordsrisiko af flere årsager. Hun er ikke i en bevidsthedsklar tilstand, hun har lige fået elektrochok, og hun har haft selvmordsforsøg dagen før. Jeg vil sige, at alle faktorer for, at hun var i maksimal selvmordsrisiko er opfyldt.

Forskellen mellem ”øget selvmordsrisiko” og ”akut selvmordsrisiko” er blandt andet, at lægerne kan bruge tvang for at behandle patienten, hvis risikoen er akut.

Derudover kan Peter Handest ikke forstå rationalet bag, at hendes eget ønske om udskrivelse spillede en rolle for lægerne.

- Hun var ikke i stand til at tage den samtale. De kan godt skrive, at de har talt med hende, men det kan ikke blive brugt som argument for at udskrive hende. Hun kunne ikke vurdere sin egen tilstand, siger han.

Så der er intet fagligt forsvarligt ved at udskrive Sofie?

- Jeg vil sige nej. Hun har lige banket hovedet ind i væggen og er muligvis påvirket af elektrochokterapi og bedøvelse. Der er meget stor risiko for, at hun ikke er ved sine fulde fem. Det tyder på, at der er noget galt.

Det er helt skørt, det der

Sidse Ravn, leder på Behandlingsstedet Egedal

Det er langt fra normal procedure at udskrive patienter, der netop har fået elektrochok og er indlagt på grund af selvmordsrisiko, forklarer Peter Handest. Bivirkninger ved elektrochok kan være dårligere dømmekraft, og derfor kan det også øge selvmordsrisikoen, forklarer Peter Handest.

- Det er bestemt ikke kutyme at udskrive folk samme dag, som de har fået elektrochokterapi, hvis de er ustabile, og her mener jeg, at der var tale om en akut selvmordsrisiko. Man kunne ikke gå ud fra, at hun kunne håndtere elektrochok på samme måde, som dengang hun kom ind ambulant i en mere stabil tilstand, siger han.

Psykiater Torsten Jacobsen, der er formand for Psykiatrifonden, kalder Sofies selvmord for tragisk og siger, han håber, at man kan undgå lignende sager i fremtiden.

- Det siger sig selv, at det her ikke må ske. Det er meget vigtigt at få Sofies selvmord og de alt for mange andre ulykkelige sager belyst, siger han.

Ræk ud efter hjælp

Hvis du går med selvmordstanker, kan du kontakte Livslinien på 70 201 201. 

Helt skørt at udskrive Sofie, siger botilbudsleder

11 dage inden sin død havde Sofie Odgaard Jensen mandag 5. september frivilligt ladet sig indlægge, fordi hun var ustabil og gjorde fysisk skade på sig selv.

Hun led af Aspergers syndrom og spiseforstyrrelse, og det fortalte hun åbent om på sociale medier og i debatindlæg.

Onsdag 7. september blev hendes frivillige indlæggelse ændret til en tvangsindlæggelse, da hun kunne mærke, at hun havde slugt batterier.

På Behandlingsstedet Egedal fulgte de Sofie Odgaard Jensens forløb i psykiatrien tæt.

I deres journal over hendes indlæggelse skrev de 10. september:

- Sofie ville gerne udskrives i går, men er i dag nået frem til, at hun gerne vil forblive indlagt og faktisk med tvang (…) Sofie synes, at det giver ro at være indlagt med tvang, fremfor at hun hele tiden skal fristes af at lade sig udskrive med den plan om at komme hjem for at selvskade.

Når der foretages et lægefagligt skøn, så er der en risiko for at tage fejl

Søren Bredkjær, lægefaglig vicedirektør i Region Sjællands psykiatri

Sidse Ravn har selv delt botilbuddets redegørelse med TV 2, fordi hun ikke kan forstå, hvorfor man valgte at udskrive den 23-årige selvmordstruede kvinde, og hun gerne vil sikre, at man bruger Sofies forløb som læring i det psykiatriske system.

- Det er helt skørt, det der, lyder det fra Sidse Ravn om udskrivelsen.

I dagene, hvor Sofie var indlagt, var der overbelægning på afdelingen. Der var med andre ord ikke fysisk plads til patienterne, hvilket også beskrives i botilbuddets redegørelse.

Det kan ifølge Peter Handest og Sidse Ravn have spillet en rolle i, at man udskrev Sofie. Udskrivelsen skete på en fredag, og det er typisk, at man udskriver patienter før weekenden med den konsekvens, at der bliver lempet med de faglige vurderinger af patienternes tilstand, siger Handest.

- Hvis de har overbelægning, så forsøger de jo at få ledige senge, så dem i weekenden ikke har problemer med at finde plads til nye patienter. Man foretager altid de her udskrivelser fredag før weekenden for at skabe pladser. Det er italesat mange gange i psykiatrien, at det er uhensigtsmæssigt.

Udskriver ikke selvmordstruede patienter, siger region

TV 2 ville gerne have spurgt Region Sjælland, om overbelægningen spillede ind, da hun blev udskrevet. Men de ønsker ikke at stille op til interview.

De ønsker heller ikke at svare på de øvrige spørgsmål, som vi har stillet om deres håndtering af Sofie Odgaard Jensen op til hendes selvmord.

Til gengæld siger regionens lægefaglige vicedirektør for psykiatrien, Søren Bredkjær, i et skriftligt svar:

- Generelt kan vi oplyse, at vi ikke udskriver patienter, der viser tegn på at være selvmordstruede. Hver enkelt udskrivning foretages på en lægefaglig vurdering baseret på personalets observationer og på samtaler og aftaler med patienten. Når der foretages et lægefagligt skøn, så er der en risiko for at tage fejl i vurderingen af patienten.

Men Peter Handest er slet ikke i tvivl, når han gennemgår forløbet:

- Jeg ville ikke have udskrevet Sofie. Hun var i en meget svingende tilstand, og hun var i psykisk krise. Derudover er der personale fra et botilbud, der siger, at de er utrygge ved det. Det burde indgå i risikovurderingen. Det hele er der for at opfylde, at hun var i max risiko for selvmord.

Han mener dog ikke, at man kan pege fingre af de specifikke læger og sygeplejersker, der har håndteret sagen, da der er tale om et større problem om ledelsessvigt.

- Ledelsen presser på og siger, at man skal udskrive nogle patienter. Undersøgelser viser, at over halvdelen af overlæger udskriver patienter, de hellere ville have holdt indlagt. Der er et udtalt pres fra ledelsen om, at man skal udskrive folk, selvom overlægerne ikke har lyst. Det kan næsten være intimiderende, siger han og fortsætter:

- Derfor synes jeg stadig, at der er sket en fejl her. Men det handler i sidste ende om, at der er for hårdt pres på fra ledelsen i psykiatrien.

Læs hele historien om Sofie Odgaard Jensen her.