Sundhedsvæsnet har begået næsten 1000 corona-fejl
19 utilsigtede hændelser er rapporteret i den mest alvorlige kategori "dødelig".
Efter publicering af denne artikel har Styrelsen for Patientsikkerhed henvendt sig til TV 2 for at understrege, at de ikke med sikkerhed kan sige, hvor mange der er døde på grund af fejlene. 19 utilsigtede hændelser er rapporteret i den mest alvorlige kategori dødelig, men styrelsen oplyser, at de ikke har tilstrækkelig data til at kunne konkludere, om hændelserne har ført til patientens død.
Siden corona-epidemien startede herhjemme, er der indberettet 960 patientfejl relateret til coronavirus i sundhedsvæsnet og 19 utilsigtede hændelser er rapporteret i den mest alvorlige kategori ”dødelig”.
Det viser et dataudtræk som Styrelsen for Patientsikkerhed har foretaget for TV 2.
Styrelsen oplyser dog, at de ikke har tilstrækkelige oplysninger til at kunne konkludere, hvor mange af patienterne der er døde på grund af fejlene.
De fleste fejl er sket i forbindelse med prøver, undersøgelser og prøvesvar – men der er også sket mange fejl relateret til overlevering af information, behandling og pleje, medicinering og væsker og - hvad der ofte er meget alvorligt - infektioner.
Ud af de op mod 19 indberettede dødelige fejl handler 12 af sagerne om infektioner og smitte.
"Meget høje tal"
Danske Patienter ser med stor alvor på tallene.
- Det er nogle meget høje tal. Vi ved desuden, at der er et meget stort mørketal. Der er sager, som ikke er afsluttet, og der er mange sager, der ikke bliver indberettet. Så man kan sige, at dette her er nogle meget store tal. Og ét dødsfald på grund af fejl er et dødsfald for meget, siger Morten Freil, der er direktør for Danske Patienter.
Danske Patienter foreslår nu, at myndighederne nedsætter en hurtigt arbejdende taskforce – så nogle af fejlene kan stoppes inden en eventuel anden bølge af covid-19 i oktober.
- Der er ingen tvivl om, at Styrelsen for Patientsikkerhed nu må kigge materialet igennem og se, om man kan finde nogle mønstre i forhold til, hvorfor disse fejl sker. Hvad skyldes de? Er det mangel på værnemidler, er det samarbejdsrelationer eller noget helt andet. For det er utroligt vigtigt, at vi får lært af det til fremtidige situationer, hvis der kommer en anden bølge, siger Morten Freil til TV 2.
Det forslag møder opbakning hos Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
- Det, synes vi, er en god ide. Hele læringen er ekstrem vigtig i denne sammenhæng. At man får kigget på de fejl, der er sket, siger Inge Kristensen, der er direktør for Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
Varsom med at konkludere
I Styrelsen for Patientsikkerhed understreger man, at der hvert år bliver indberettet omkring 200.000 utilsigtede hændelser fra hele sundhedsvæsnet til Dansk Patientsikkerhedsdatabase – og at man allerede er i gang med at se på sagerne, der har relation til covid-19.
Man skal ifølge styrelsen som hovedregel være varsom med at konkludere på baggrund af tallene fra databasen, da der alene er tale om indberetninger. Man kan dog godt lede efter mønstre i fejlene, hvilket er formålet med basen.
Styrelsen for Patientsikkerhed har gennemlæst de op til 19 indberetninger om dødelige hændelser i relation til covid-19.
Hovedparten af de utilsigtede hændelser, som i dataudtrækket er kategoriseret som dødelige, omhandler ifølge styrelsen borgere tilknyttet kommunale institutioner, som er blevet smittet med covid-19.
Styrelsen oplyser desuden, at nogle af de 19 sager er fejlkategoriseret, men styrelsen kan ikke at oplyse præcist hvor mange, fordi de ikke har tilstrækkelige oplysninger.
- Jeg kan slet ikke forstå, at de ikke kunne passe bedre på min mand
Bente Svantesson fra Bisserup på Sjælland er en af de danskere, der har været berørt af fejl i sundhedsvæsnet i relation til covid-19.
Hun mistede sin mand, 76-årige Finn Svantesson, i slutningen af marts – på et tidspunkt, hvor coronaepidemien havde været i Danmark i en måned.
Han blev indlagt på Slagelse Sygehus med hoftebrud, men endte med at blive smittet med coronavirus og dø på Rigshospitalet, som han blev overført til.
I ugerne op til indlæggelsen havde ægteparret isoleret sig i hjemmet, og Finn Svantesson forlod kun bopælen for at gå korte ture. Derfor er hustruen sikker på, at smitten er sket på sygehuset.
- Jeg synes, det er oprørende, at man ikke er bedre i stand til at passe på sine sårbare patienter. Folk, der er indlagt på sygehuset er jo folk, der skal passes på og beskyttes. Og jeg kan slet ikke forstå, at de ikke kunne passe bedre på min mand, da han blev indlagt, siger Bente Svantesson i dag, næsten tre måneder efter sin mands død.
Hun har især svært ved at forstå, at personalet på den geriatriske afdeling på Slagelse Sygehus, hvor Finn Svantesson blev indlagt, hverken blev testet for coronavirus eller brugte værnemidler.
- Jeg vil meget gerne beklage overfor Bente Svantesson, hvis det er sådan, at hendes mand er blevet smittet under sin indlæggelse på Slagelse Sygehus. Det vil vi beklage dybt, siger lægelig vicedirektør Henrik Stig Jørgensen fra Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse.
Ophobning af smittede ansatte
Henrik Stig Jørgensen forklarer, at Slagelse Sygehus var centrum for et udbrud – og at så mange som 39 ansatte på den afdeling, hvor Finn Svantesson lå, var smittede hen over en længere periode.
- Det er jo helt klart, at vi har haft en ophobning af ansatte, der har været smittet. Måske blev de smittet af en patient, som vi ikke var klar over var smittet. Og i og med der har været relativt mange på dette afsnit, så har vi nok ikke lige der på det tidspunkt været dygtige nok, erkender Henrik Stig Jørgensen.
Slagelse Sygehus har ikke indberettet Finn Svantessons død som en utilsigtet hændelse, fordi man ikke med 100 procents sikkerhed kan sige, at han blev smittet af personalet på sygehuset.
For Bente Svantesson er hele forløbet stadig svært at acceptere.
- Jeg synes, det er helt horribelt. Jeg kan slet ikke forstå det. At man ikke sørger for at beskytte sit personale og beskytte sine patienter mod en sådan virus her. Det kan jeg slet ikke forstå. Men jeg er glad for, at der kommer fokus på de fejl, der er sket her i forløbet – og jeg håber også, at sundhedsvæsnet kan lære lidt af det, siger hun.
Styrelsen oplyser i dag, at de har gennemgået hændelserne, og at de til september vil holde et webinar for kommuner og regioner, hvor læring af hændelserne vil være en stor del af programmet.
Det har ikke været muligt at få en kommentar fra Sundhedsminister Magnus Heunicke (S).