Togulykke Storebælt

Endelig rapport om togulykken på Storebæltsbroen: Manglende låsning årsag til ulykke

Rapporten fastslår, at tilbehøret til låsemekanismen ikke var blevet vedligeholdt.

Havarikommissionen har netop offentliggjort den endelige rapport af togulykken, der fandt sted 2. januar i år på Storebæltsbroen.

En sættevogn var ikke låst fast i låsemekanismen på godsvognen. Den tomme og dermed relativt lette sættevognstrailer kunne derfor blæse af sin plads i godstoget og ramme lyntoget, konkluderer kommissionen.

Otte mennesker omkom, og 18 blev kvæstet, heraf fire alvorligt, ved ulykken, da lyntoget fyldt med passagerer kolliderede med sættevognen Storebæltsbroen.

- Havarikommissionen anser den manglende låsning for at være årsagen til, at den tomme og dermed relativt lette sættevognstrailer kunne blæses af sin plads i godstoget og kollidere med L 210 (lyntoget, red.).

Manglende smørring

Af rapporten fremgår det samtidig, at vedligeholdelsen af låsemekanismen - den såkaldte skamle - var i orden, men at tilbehøret til låsemekanismen ikke var blevet vedligeholdt.

Det betyder, at skamlen, der altså fastlåser sættevognen til godstoget, ikke var blevet smurt sådan, som fabrikanten ellers har påpeget har været "sikkerhedskritisk."

- Skammelfabrikantens manual havde i alle udgaver identificeret smøring af skamlen som værende sikkerhedskritisk, men denne viden blev ikke identificeret af operatørens sikkerhedsledelsessystem og indgik ikke i den planlagte vedligeholdelse af skamlen, lyder det i rapporten.

I fabrikantens betjenings- og vedligeholdsmanualen for inspektion, vedligehold og smørring, fremgår det, at disse typer af skamler skal smøres mindst hver fjerde måned.

Her ses hvordan traileren har ramt siden af togvognen.

Ifølge kommissionen har DB Cargo ikke fulgt sikkerhedsanvisningerne fra fabrikanten, så nogle låsedele var ikke blevet smurt.

- Det er DB Cargo AG, der er ansvarlig for regelmæssig kontrol af lommevognen. Der har ikke kunnet findes dokumentation for, at 4 måneders og 8 måneders inspektioner er blevet udført, skriver Havarikommissionen.

Vedligeholdelsen af skamler har generelt båret præg af at være mangelfuld, mener Havarikommissionen.

- Skammelfabrikantens manual beskrev, at skamlen var låst, når håndtaget var fuldt tilbagetrukket (...). Havarikommissionens undersøgelser har vist, at skamlen kunne være ulåst, selv når betjeningshåndtaget var langt inde, står der i rapporten.

At en del af låsene på skamlerne ikke virkede korrekt, har ifølge rapporten været kendt af blandt nogle medarbejdere hos DB Cargo og Carlsberg, som på- og aflæsser sættevognstrailere.

Ifølge rapporten er denne viden ikke blevet "identificeret" eller "håndteret" i DB Cargo.

Tvivl om vindmålingers kvalitet

Ulykken på Storebæltsbroen skete, mens stormen Alfrida rasede i Danmark, og der har været sået tvivl om, hvorvidt målingen af vindhastigheden på broen har været korrekt.

Vindhastighed har betydning, fordi der ved en bestemt vindhastighed træder regler i kraft i forhold til, hvor hurtigt tog må passere broen.

Vindmålerne på Storebælstbroen.

Havarikommissionen skriver i rapporten, at målingen af vindhastighederne fra de to vindmålere er blevet vurderet som værende valide. Samtidig skriver kommissionen dog:

- Der kan være tvivl om, hvorvidt den enkelte vindmåler ved bestemte vindretninger kunne måle mindre præcist, og der kan derfor være tvivl om vindmålingernes kvalitet.

Reglerne om vindhastigheder og passage er efter ulykken - og inden den foreløbige rapport - blevet mere restriktive.

Forbedringsmuligheder til interiør

Havarikommissionen har også kigget på IC4-togsættes modstandsdygtighed i forhold til en kollision - en såkaldt crashworthiness.

Selvom der ikke ved undersøgelser er blevet påvist fejl i IC4-togsættes vogn, lyder det i rapporten, at der blev "påvist en forbedringsmulighed i forhold til togtypens interiør".

Her ses den forulykkede togvogn indefra.

Derfor anbefaler rapporten at gøre togvognens sider mere modstandsdygtige.

Samtidig peger kommisionen på, at mange lyspaneler faldt ud fra deres befæstelse på undersiden af bagagehylderne i toget, på trods af at opbremsningen ved ulykken var forholdsvis begrænset.

Nedfaldne lyspaneler under bagagehylde.

- Disse lyspaneler har skarpe hjørner og kanter, som ville kunne påføre skader på personer, står der i rapporten.

Der er ikke oplysninger om, hvorvidt passagerer i toget fik skader af det, men kommissionen anbefaler, at DSB undersøger muligheden for at sætte lyspanelerne bedre fast i toget.

Ulykken og stormen

Lyntoget ICL 210 var planmæssigt kørt fra Aarhus 2. januar klokken 05.19, ned gennem Jylland og forbi Odense klokken 7.11.

Stormen Alfrida rasede og skabte høje bølger over Storebælt. Men alarmerne, der indstiller togtrafikken over broen ved voldsom vind, havde ikke lydt, og toget fortsatte med 120 kilometer i timen forbi Nyborg og ud over Storebæltsforbindelsens vestbro med retning mod Københavns Lufthavn.

En vinduesstolpe er trykket ind mellem to vinduer på det forulykkede tog.

Selve ulykken varede kun få sekunder. Fra modsatte side og med samme hastighed kom godstog G9233 fra DB Cargo kørende med seks vogne, der enten var tomme eller læsset med tomme flasker, da den forreste tomme sættevognstrailer rev sig løs.

Tydelige gnister sprang langs toget, og efter ulykken kunne man konstatere skader efter vognen op mod en kilometer før ulykkesstedet.

Lokomotivføreren fra lyntoget så også gnisterne, men alt for sent. Klokken 7.30 ramte sættevognstraileren lyntoget, og hele forenden på toget blev flået op.

Otte personer mistede livet. Fem kvinder og tre mænd. 16 af de 131 passagerer blev såret, heraf blev fire hårdt kvæstet. Lokomotivføreren og de to øvrige medarbejdere fra DSB overlevede ulykken.

Havarikommissionen placerer i deres rapport hverken skyld eller ansvar for ulykken. Kommissionens opgave har udelukkende været at fastlægge årsag til ulykken.

Fire anbefalinger fra Havarikommissionen

  1. ERA (Det Europæiske Jernbaneagentur, red.) skal sikre, at alt sikkerhedskritisk udstyr (for eksempel tilbehør) på godsvogne identificeres og håndteres i det europæiske vedligeholdelsesregime.

  2. Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen skal sikre, at sikkerhedsledelsessystemet hos DB Cargo Scandinavia A/S fremadrettet indhenter sikkerhedsrelevant viden hos medarbejdere og andre involverede og håndterer dette i virksomhedens sikkerhedsledelsessystem.

  3. Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen skal sikre, at Banedanmark og A/S Storebælt gennemfører analyse af behov for opdaterede sikkerhedsmæssige krav til vindrestriktioner og kvalitet af vindmålinger, samt sikrer at blandt andet stormberedskabet er bekendt med de sikkerhedsmæssige grænser.

     

  4. Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen skal sikre, at DSB undersøger muligheden for forbedret fastgørelse af lyspaneler på IC4-togtypen og i nødvendigt omfang implementerer forbedringerne.