Operation X

Eksperter i opråb: For mange patienter får udført risikable smerteoperationer med tvivlsom effekt

Selvom videnskabelige studier sætter spørgsmålstegn ved effekten af smertereducerende rygoperationer, udfører vi i Danmark flere end vores nabolande.

Danske hospitaler foretager for mange operationer med tvivlsom effekt for at afhjælpe patienter med smerter.

Det mener eksperter, som Operation X har talt med.

En af dem er Karsten Jørgensen, der er professor ved forskningsinstituttet Cochrane Danmark, som har til formål at samle og analysere sundhedsforskning.

- Det er usandsynligt, at de her behandlinger har en væsentlig gavnlig effekt. Men som al anden medicinsk behandling har de væsentlige skadevirkninger, siger Karsten Jørgensen.

Det er særligt for operationer, der skal reducere eller fjerne patienters smerte, at videnskabelige studier tyder på, at effekten er tvivlsom over for visse patientgrupper.

Og spørger man Jan Hartvigsen, der er professor og forsker på Syddansk Universitet, er det problematisk, at der ikke bliver stillet dokumentationskrav til operationer, som der bliver gjort til medicin.

- Når man lancerer ny medicin, er der nogle meget strenge krav. Man skal vise, at medicinen er sikker, og man skal også dokumentere, at det gavner patienterne. Men sådan er det ikke, når man indfører nye kirurgiske procedurer, siger han.

20 procent er unødvendigt

Det er blandt andet såkaldte stivgørende rygoperationer, kikkertoperationer i knæet og indoperation af stenter i blodårer på patienter med smerter, som eksperterne mener, har tvivlsom effekt. Operationer, som vi samlet udfører over 10.000 af om året i Danmark.

Eksperterne mener, at det er for mange. De understreger, at en del af patienterne kan have gavn af operationerne, men at der er grund til at undersøge, hvem og hvor mange de bliver udført på.

- Det er klart, at de her kirurger vil det bedste for deres patienter, og de tilbyder operationerne, fordi de er overbeviste om, at de har en effekt. Men det er nødvendigt, at vi får set kritisk på nogle af de her behandlinger og vurderer, om det er noget, vi skal fortsætte med, eller om vi stiller alle bedre ved at bruge ressourcerne på noget andet, siger Karsten Jørgensen.

Overordnet set er en stivgørende operation en god operation

Mikkel Mylius Rasmussen, formand for Dansk Rygkirurgisk Selskab

Den holdning deler Susanne Axelsen. Hun er klinisk lektor på Aarhus Universitet og formand for organisationen Vælg Klogt, der er finansieret af Danske Regioner. Organisationens formål er at pege på områder i det danske sundhedsvæsen, hvor der bliver udført unødvendige undersøgelser, behandlinger eller procedurer.

- I hvert fald 20 procent af det, vi laver, er unødvendigt, og der er jo endda noget af det, som kan skade patienten. Patienten kan blive udsat for undersøgelser og operationer, så de får det værre, end de havde det før. Det er svært at få sundhedsvæsnet til at erkende, at det er unødvendigt, siger hun.

Fem tvivlsomme operationer

Eksperter peger på fem forskellige smertereducerende operationer, hvor videnskabelige studier sætter spørgsmålstegn ved effekten af disse operationer for bestemte patientgrupper.

Selvom disse studier sætter spørgsmålstegn ved effekten, så er det ofte en lille og specifik patientgruppe, der har deltaget i studierne. Så derfor kan operationen stadig være til gavn for mange patienter.

1. Den stivgørende rygoperation går ud på, at stabilisere en del af rygsøjlen for at reducere eller fjerne smerter hos patienten. Et studie fra 2018 har samlet resultater fra flere specifikke studier af denne operation.

2. Ved vertebroplastik-operationen sprøjter man knoglecement ind i en ryghvirvel hos patienter med brud på grund af knogleskørhed. Et studie fra 2018 har samlet resultater fra flere specifikke studier af denne operation.

3. Kikkertoperationer i knæet for meniskskader. Et studie fra 2019 sammenlignede patienter, der fik operationen med en gruppe, der fik en snyde-operation.

4. Pladsgørende skulderoperation for patienter med smerter i skulderen. Et studie fra 2019 har samlet resultater fra flere specifikke studier af denne operation.

5. En lille metal-stent indopereres hos patienter med smerter i brystet for at øge gennemstrømning i forsnævret blodåre. Et engelsk studie fra 2017 sammenlignede patienter, der fik operationen med en gruppe, der fik en snyde-operation. 

 

Færre operationer de seneste fem år

En af de operationer, eksperterne sætter spørgsmålstegn ved, er den stivgørende rygoperation. Den går ud på, at kirurgen ved hjælp af skruer og titaniumstave stabiliserer en del af rygsøjlen.

Formand for Dansk Rygkirurgisk Selskab og forskningslektor ved Aarhus Universitet Mikkel Mylius Rasmussen mener ikke, at der udføres for mange stivgørende rygoperationer i Danmark.

- Overordnet set er en stivgørende rygoperation god for de patienter, vi udvælger til det. Blandt andet patienter med kræft i rygsøjlen eller med brud, infektioner eller skævheder i ryggen.

Han anerkender dog, at der over for en særlig gruppe patienter med rygsmerter som følge af såkaldte aldersrelaterede slidlidelser i ryggen er foretaget studier, som tyder på, at man skal være påpasselig med at tilbyde operationen.

- Vi har, efter at de her undersøgelser er kommet frem, selvfølgelig holdt øje med den samlede viden, der foreligger – og rettet ind efter det. Men det er en selekteret lille gruppe, vi snakker om her, siger han.

Så kursen har ændret sig, siger du, og fortsætter med at ændre sig?

- Der er jo ingen, der kan spå om fremtiden, men vi har set et fald over de sidste fem år inden for stivgørende operationer til de her aldersrelaterede slidlidelser, og særligt inden for gruppen af patienter med isolerede rygsmerter, siger Mikkel Mylius Rasmussen.

Mikkel Mylius Rasmussen erkender, at der for flere andre patientgrupper foregår en diskussion i Danmark om, hvorvidt brugen af den stivgørende rygoperation giver den bedste effekt for patienterne.

- Det drejer sig om patienter med degenerativ (aldersrelateret slid) rygsygdom, først og fremmest om patienter med isolerede rygsmerter, men også patienter med rygmarvskanalforsnævring eller glidning af ryghvirvler, skriver han på Dansk Rygkirurgisk Selskabs hjemmeside.

Stivgørende rygoperationer

Formålet med stivgørende rygoperationer er at stabilisere en del af rygsøjlen for at lindre eller fjerne vedvarende og betydelige ryg- eller bensmerter. Der er enighed om, at patienter med kræft i ryggen, frakturer eller skævheder i ryggen kan have god effekt af operationen. 

Men nogle studier viser, at effekten er tvivlsom for patientgrupper med rygsmerter på grund af aldersbetingede slidlidelser (degenerative forandringer), forsnævring af rygmarvskanalen (spinal stenose) eller instabilitet i rygsøjlen (spondylolistese).

Effekten for patientgrupper med de tre diagnoser er undersøgt i såkaldte lodtrækningsstudier, hvor patienter inddeles i to grupper: en gruppe, som får en stivgørende rygoperation, og en gruppe, der får ikke-kirurgisk behandling eller en alternativ operation. En svaghed ved lodtrækningsstudier er, at de kun omfatter en mindre og specifik type patientgruppe.

Andre studier tyder på, at operationerne har gavnlig effekt over for de fleste opererede patienter. Det er såkaldte registerundersøgelser, hvor patienter, som har fået foretaget en stivgørende rygoperation, efterfølgende besvarer et spørgeskema. I Danmark er det DaneSpine under Rygkirurgisk Selskab, der foretager undersøgelserne.

De omfatter 80 procent af alle opererede rygpatienter, og et flertal af de adspurgte svarer, at de efter operation oplever en forbedring af livskvaliteten og en reduktion af deres smerter. En svaghed ved registerundersøgelser er, at man ikke har en kontrolgruppe, så man ved reelt ikke om patienterne kunne have oplevet samme effekt uden operationen eller med en alternativ behandling.

Træning og terapi havde samme effekt som operation

Et af de mere anerkendte studier om stivgørende rygoperationer blev publiceret i 2009 af den norske ryglæge og forsker Jens Ivar Brox.

Studiet var et lodtrækningsforsøg, som inddelte patienter med kroniske rygsmerter i to grupper. Halvdelen fik operationen, og den anden halvdel fik et tre uger langt målrettet forløb med træning og smertehåndteringsterapi.

Resultatet var, at patienterne oplevede samme bedring af deres smerter, uanset om de fik operationen eller gennemgik forløbet med træning og terapi.

Mikkel Mylius Rasmussen fra Dansk Rygkirurgisk Selskab anerkender vigtigheden af lodtrækningsforsøg som det norske, men han understreger, at sådanne studier også har svagheder, da de fokuserer på specifikke patientgrupper, og dermed ikke er den endegyldige sandhed.

Han henviser til, at der findes andre undersøgelser af den stivgørende rygoperation, som tyder på, at den har god effekt.

Rygkirurgisk Selskab er selv med til at gennemføre spørgeskemaundersøgelser, der omfatter 80 procent af de danske patienter, der har fået rygoperationer.

- Selvfølgelig er der individer, som det ikke hjælper, og der er også individer, som får det dårligt af den operation. Men set over den gruppe af patienter, vi opererer, så reducerer vi deres smerter og forbedrer deres livskvalitet, siger Mikkel Mylius Ramussen.

Han anerkender, at den slags spørgeskemaundersøgelser også har en svaghed – nemlig at der mangler en såkaldt kontrolgruppe af patienter, som ikke bliver opereret.

Derfor kan man ikke vide med sikkerhed, om patienterne kunne have opnået samme forbedring uden operationen.

Patienter fik det bedre af snydeoperation

Problemet med at spørge patienter, om de selv oplever en forbedring af deres tilstand efter en operation, er blandt andet placeboeffekten.

- Hver gang du går til lægen, og de behandler dig godt, vil du være tilbøjelig til at føle dig bedre tilpas, og det skyldes placeboeffekten, forklarer hjertekirurgen Rasha Al-Lamee fra hospitalet Imperial College i London.

Hun har gennemført et studie af en af de smertereducerende operationer, som eksperter udpeger som tvivlsomme, og hun lod Operation X følge med, da hun foretog operationer til et nyt studie af samme operation rettet mod en anden patientgruppe.

Jeg vidste, at der var mange hjertekirurger, der ikke ville blive glade for det resultat

Rasha Al-Lamee, forsker og hjertekirurg

Operationen går ud på at indsætte en lille metalstent i patientens blodårer for at øge gennemstrømningen, og derved skulle patientens smerter i brystet blive reduceret. I Danmark udføres den på op mod 2700 patienter om året.

Rasha Al-Lamee har selv udført hundredvis af den slags operationer, og i hendes studie var det vigtigt, at alle patienter blev gjort klar til operationen på præcis samme måde.

De blev lagt i bedøvelse og fik endda indført en slange i blodåren. Men så trak en computer lod og bestemte, om patienten skulle have indsat den lille metalstent eller ej.

Når patienterne vågnede, vidste de ikke, om de havde fået indsat stenten eller ej. I de følgende år blev de spurgt, om deres smerter var reduceret.

Et slag på tasken er, at en tredjedel falder ind i en gruppe, der kunne have gavn af medicinsk frem for kirurgisk behandling.

Gunnar Gislason, forskningschef i Hjerteforeningen

Studiet udkom i 2018 og viste, at der ikke var forskel på de to patientgrupper – begge oplevede samme forbedring af deres tilstand, uanset om de havde fået snydeoperationen eller den rigtige.

Studiet viste altså, at det ikke var selve operationen, der virkede – men patienternes forestilling om den.

- Det var et massivt chok. Jeg vidste, at der var mange hjertekirurger, der ikke ville blive glade for det resultat, fortæller Rasha Al-Lamee.

Hun fortæller om læger, der har råbt ad hende i lufthavne, efter at studiet udkom.

- Nogle gange kan det være meget svært at komme igennem med uvelkomne budskaber. Det kan være nogle erkendelser, som det kan være meget svært at nå frem til, forklarer Karsten Jørgensen fra Cochrane Danmark.

Omkring en tredjedel af operationerne kunne undgås

Forskningschef i Hjerteforeningen og professor i kardiologi Gunnar Gislason mener, at Rasha Al-Lamees studie af stentoperationer viser, hvor vigtigt det er at lave den slags studier og at være kritisk over for de operationer, vi tilbyder.

- Studiet har vist, at vi ikke behøver lave en operation med stent på alle patienter. Men det er svært at generalisere, da det er en selekteret gruppe, der indgår i studiet, og mange af de patienter, der bliver tilbudt denne operation, har komplicerede sygdomsforløb.

Gunnar Gislason mener, at en betragtelig del af de omkring 2700 stentoperationer mod smerter i brystet, der blev udført sidste år, kunne være undgået.

- Et slag på tasken er, at en tredjedel falder ind i en gruppe, der kunne have gavn af medicinsk frem for kirurgisk behandling. Min opfattelse er også, at mine kolleger tænker sig mere om, inden de tilbyder operationen, siger han.

Flere stivgørende rygoperationer end i vores nabolande

Sammenligner man tal fra Landspatientregistret og lignende nationale registre i de øvrige lande, vil man se, at der i Danmark bliver udført langt flere stivgørende rygoperationer end i vores nabolande.

Mikkel Mylius Rasmussen mener, at der er en vis usikkerhed forbundet med tallene fra de nationale registre.

- Jeg er ikke nødvendigvis hundrede procent sikker på, at forskellen er lige så stor, som den er, hvis man dykker ned i tallene. Vi ved for eksempel om Landspatientregistret, når vi laver andre undersøgelser, at ganske mange indtastninger kan være fejlbehæftede.

Jan Hartvigsen fra SDU er enig i, at de store nationale registre kan variere i kvalitet, men han mener ikke, at der er grund til at tro, at der er flere fejl i det danske register end de andre landes.

Han mener desuden, at troværdigheden af registrene er høj, og fortæller, at de bliver brugt til forskning, nationale statistikker og sundhedsplanlægning.

- Det ser ud til, at danske rygkirurger anvender stivgørende operationer betydeligt oftere end deres norske, svenske og finske kolleger, uden at der er en god forklaring på det.

_

Jan Hartvigsen mener, at der skal politisk handling til for at stille større krav til dokumentationen for de operationer, vi benytter i Danmark.

- Den bedste måde at løse den her problemstilling på er at italesætte det og have en åben og ærlig dialog mellem politikere, administratorer, klinikere i sundhedsvæsenet om, hvordan vi kan gøre det bedre. Så vi kan få mest mulig sundhed og størst mulig gavn af de penge, vi putter i sundhedsvæsenet.