Hvorfor skulle vores lillesøster dø?

Familie bad om svar på, hvorfor deres lillesøster døde, men fik en række overstregede dokumenter

Ekspert kritiserer, at pårørende til en afdød 35-årig kvinde måtte vente over et år på at få svar på, hvad der gik galt under en rutineoperation.

35-årige Camilla Dam Pedersen døde ni timer efter, hun havde fået fjernet galdeblæren i juli 2018.

Siden har hendes tre søskende ledt efter en forklaring på, hvad der egentlig skete under hendes ophold på Regionshospitalet Horsens, hvor operationen fandt sted.

Da de søgte om indsigt i sagen, fik de dog først en mangelfuld journal og redegørelser, hvor størstedelen var streget over.

Først da TV 2 Dokumentar gik ind i sagen, fik de indsigt i søsterens behandling. En behandling, der ifølge både uvildige eksperter, Styrelsen for Patientklager og Styrelsen for Patientsikkerhed var kritisabel på flere punkter.

Camilla Dam Pedersen forblødte på grund af en utæthed ved en operationsclips på en overskåren blodåre. Clipsen burde have lukket blodåren, men det gjorde den - af uvisse årsager - ikke.

Derfor fik Camilla en indre blødning på knap to liter blod i bughulen.

Camilla Dam Pedersens tre søskende: Nicolai Pedersen, Charlotte Petersen og Henriette Dam Jespersen.

En gennemgang af sagen viser sig, at sygehuset undlod at måle hendes blodtryk i opvågningsfasen efter operationen – ligesom sygehuset undlod at sørge for, at hun blev tilset af en læge før udskrivelsen på trods af smerter.

Det er vigtigt at måle patientens blodtryk, da et fald i blodtrykket kan være tegn på en indre blødning. Det samme kan smerter.

- Noget af det, jeg har svært ved at forholde mig til, er, at vi i starten fik at vide, at vi skulle slå os til tåls med, at hun bare var én i statistikken, siger søsteren Henriette Dam Jespersen.

Har krav på informationer

Camilla Dam Pedersens søskende har fået flere afslag på fuld aktindsigt i deres søsters sag - først fra Styrelsen for Patientsikkerhed og derefter fra Regionshospitalet Horsens.

Et udsnit af en de redegørelser, der blev lavet efter Camilla Dam Pedersens død.

- Jeg føler, at det er en hån, når jeg sidder som Camillas storebror. Vi havde et rigtig tæt forhold, og så får man at vide fra myndighederne, at der er ting, vi ikke må se - af hensyn til Camilla. Det var som om, der var en mur: Her må I ikke komme forbi. Men det er jo os, der har været der hele hendes liv, siger broderen Nicolai Pedersen.

Ifølge juraekspert og offentlighedsrådgiver Oluf Jørgensen har de nære pårørende ret til at se hele materialet i en sag som Camilla Dam Pedersens.

- Det er klart informationer, de har krav på, for der er ikke tvivl om, at de repræsenterer den afdøde. De varetager den afdødes interesser. Jeg tror også, at det er dumt for sygehusene og for lægerne, for lukkethed skaber mistillid, siger Oluf Jørgensen.

Familiens kamp for at få indsigt i sagen

Tryk her og få overblik over forløbet

30. juli 2018

Camilla gennemgår en galdeblæreoperation på Regionalhospitalet Horsens. Ni timer efter operationen dør hun af en indre blødning.

31. juli 2018

En læge skriver i Camillas patientjournal: ”De (Camillas søster og svoger, red.) er informeret om, at årsagen til patientens død vil blive undersøgt, og så snart dette er gjort, vil de blive indbudt til opfølgende samtale.” 

30. august 2018

Sygehuset udleverer seks sider af Camillas patientjournal til familien. Først en måned senere udleverer de hele journalen på 13 sider efter tre rykkere fra familien.

26. september 2018

Camillas familie klager til Styrelsen for Patientklager.

12. oktober 2018

Regionshospitalet Horsens udarbejder to redegørelser til Styrelsen for Patientsikkerhed om Camillas patientforløb, som familien flere gange forsøger at få fuld indsigt i, men forgæves.

4. december 2018

Styrelsen for Patientsikkerhed giver Regionshospitalet Horsens en henstilling for overvågningen af Camilla under opvågningen og udskrivelsen.

6. november 2019

Sygehuset afholder møde med familien om Camillas patientforløb.

25. marts 2020

Styrelsen for Patientklager kritiserer Regionshospitalet Horsens for ikke at have udvist “tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed” i Camillas tilfælde. Overvågningen af Camilla under opvågningen og udskrivelsen har været ”under normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

27. marts 2020

Styrelsen for Patientklager kritiserer ikke sygehuset for manglende åbenhed. Styrelsen skriver blandt andet: “Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Regionshospitalet Horsens for håndteringen af ønsket om aktindsigt i Camilla Dam Pedersens journal.”

24. september 2020

Familien har fortsat ikke fået indsigt i de to redegørelser, som Regionshospitalet Horsens har udarbejdet til Styrelsen for Patientsikkerhed. Både sygehuset og styrelsen nægter familien fuld indsigt.

I Camilla Dam Pedersens tilfælde gik der 15 måneder, fra hun døde, til hendes nære pårørende fik en samtale med de ansvarlige på Regionshospitalet Horsens.

15 måneder, hvor familien igen og igen mødte et lukket systemet.

- Det var virkelig drænende. Jeg havde en forhåbning om, at når sådan noget sker, så er der nogen, der tager os i hånden og siger: Vi viser jer vejen. Vi skal nok passe på jer. Men vi har stået ved afgrunden og har selv skullet finde ud, hvordan vi undgår at falde ned i den. Det har været opslidende, siger Henriette Dam Jespersen.

Henriette Dam Jespersen og hendes to søskende har siden 2018 forsøgt at få svar på, hvad der skete den dag, deres lillesøster døde efter en operation.

Lægefaglig direktør: Vi har ikke været skarpe nok

I dokumentaren 'Hvorfor skulle vores lillesøster dø?' slår en professor i kirurgi fast, at Regionshospitalet Horsens “med stor sandsynlighed” kunne have reddet Camillas liv, hvis sygehuset havde handlet anderledes. Og i marts 2020 fik familien medhold i flere klagepunkter efter at have klaget til Styrelsen for Patientklager.

Styrelsen for Patientklager har blandt andet kritiseret Regionshospitalet Horsens for ikke at udvise tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed i sagen. I flere tilfælde var behandlingen ”under normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

I TV 2-dokumentaren om Camilla Dam Pedersens patientforløb svarer ledelsen fra Regionshospitalet Horsens på kritikken fra de nære pårørende og flere uvildige eksperter.

Her kalder den lægefaglige direktør, Nils Falk Bjerregaard, Camilla Dam Pedersens forløb “tragisk og meget ulykkeligt”. Sagen har dog ikke ført til, at sygehuset har ændret proceduren omkring operationen.

Han erkender dog, at sygehuset burde have taget bedre hånd om de efterladte.

- I forhold til de pårørende har vi overhovedet ikke været skarpe nok til dels at få dem indkaldt til de samtaler, vi har aftalt med dem, og vi har været for langsomme til at udlevere materiale, siger Nils Falk Bjerregaard.

Ledelsens uddybende svar på en række kritikpunkter kan læses i artiklen her:

Danske Patienter: - Vi kender til rigtig mange sager

Ifølge Morten Freil, der er direktør i interesseorganisationen Danske Patienter, så er Camilla Dam Pedersens sag ikke enkeltstående.

- Vi kender til rigtig mange sager. Og vi ved, at der i øjeblikket går rigtig lang tid, når patienter klager over en alvorlig fejl, til at de overhovedet bliver indkaldt til en samtale, til at sagen bliver afgjort, siger Morten Freil.

I Camilla Dam Pedersens tilfælde gik der 15 måneder, fra hun døde, til hendes nære pårørende fik en samtale på sygehuset.

Og det er ikke godt nok, mener Danske Patienter.

- Vi ved, at når langt de fleste pårørende klager over dårlig behandling, så er det ikke, fordi lægen skal straffes. Så er det for at sikre, at andre patienter ikke bliver udsat for det samme. siger Morten Freil og tilføjer:

- Derfor er det utrolig vigtigt, at der er fuld gennemsigtighed, og at alt bliver lagt på bordet.

35-årige Camilla Dam Pedersen få minutter før hun skulle igennem galdeblæreoperationen i juni 2018

Camilla må ikke være død forgæves

Familiens opfattelse er i dag, at de aldrig havde fået den samme indsigt i sagen, hvis de ikke havde taget kontakt til journalisterne bag dokumentaren.

De får aldrig deres lillesøster at se igen. Men de håber, at det danske sundhedsvæsen vil lære af de fejl, der skete i det patientforløb, der førte til hendes død.

- Det er vigtigt at få vished om, hvordan den her rutineoperation kunne gå så galt, at en ung, rask kvinde kunne dø. Hvis man skal minimere risikoen for, at det ske igen, så er man nødt til at se på, hvad gik der galt her, siger Nicolai Pedersen.

- Camilla må ikke være død forgæves. Kan vi bare være med til, at det sker for en familie mindre, så er det det hele værd, tilføjer Henriette Dam Jespersen.

Torsdag aften skriver Regionshospitalet Horsens i en mail til TV 2 , at det er Styrelsen for Patientsikkerhed, der skal tage stilling til familiens ønske om fuld indsigt i sagen.

Styrelsen for Patientsikkerhed har hidtil afvist at give indsigt i dokumenterne og har heller ikke kunnet finde tid til et interview i dag.

Dokumentaren ‘Hvorfor skulle vores lillesøster dø?’ kan ses på TV 2 PLAY og torsdag klokken 20.40 på TV 2.