16x9

35-Ärig mor fra Horsens dÞde efter fejl pÄ sygehus - hvad skete der den dag?

Hvordan kunne en rask 35-Ärig kvinde dÞ ni timer efter en rutineoperation? Det spÞrgsmÄl har Camilla Dam Pedersens familie kÊmpet for at fÄ svar pÄ.

Det sidste foto af Camilla Dam Pedersen er taget fÄ minutter, fÞr hun blev bedÞvet.

PÄ fotoet er hun ifÞrt blÄt hospitalstÞj. Hun er bleg, men kigger direkte ind i kameraet med antydningen af et forsigtigt smil. Hun er klar til at gennemgÄ en rutineoperation pÄ sygehuset i Horsens.

Da Camilla Dam Pedersen tog billedet af sig selv, havde hun i lÊngere tid lidt af stÊrke smerter i maven pÄ grund af galdestensanfald. Derfor skulle hun have fjernet galdeblÊren, der danner galdesten, den formiddag 30. juli 2018.

Hvert Är gennemgÄr over 7.000 danskere en galdeblÊreoperation, og det er standard, at patienten bliver udskrevet senere samme dag. Det blev Camilla Dam Pedersen ogsÄ. Men ingen opdagede, at noget var helt galt, fÞr det var for sent.

Samme aften fik hendes tre sĂžskende – Charlotte, Henriette og Nicolai – deres livs stĂžrste chok. Deres mor fandt 35-Ă„rige Camilla Dam Pedersen livlĂžs i sin seng ni timer efter operationen.

- Hendes store Ăžjne var helt tomme. De lignede glaskugler. Hun var der ikke lĂŠngere, fortĂŠller sĂžsteren Charlotte Petersen.

Den anden sÞster Henriette husker ogsÄ tydeligt, da hun fik beskeden:

- Det fĂžltes bare, som om jeg forsvandt, husker Henriette Dam Jespersen.

Hvorfor skulle vores lillesĂžster dĂž?

square to 16x9
Camilla Dam Pedersens tre sĂžskende: Nicolai Pedersen, Charlotte Petersen og Henriette Dam Jespersen. Foto: TV 2 Dokumentar

Lige siden har Camilla Dam Pedersens tre sÞskende kÊmpet for at finde frem til, hvorfor deres lillesÞster dÞde efter en rutineoperation pÄ det lokale sygehus.

Hvordan var forlĂžbet, fra hun blev gjort klar til operation om morgenen, til hun dĂžde derhjemme om aftenen?

Camilla Dam Pedersen.
Camilla Dam Pedersen. Foto: Privatfoto

Charlotte, Henriette og Nicolai har forsÞgt at fÄ fuld aktindsigt i deres lillesÞsters sag, men forgÊves.

De undrer sig isÊr over, hvorfor de ikke kan fÄ lov til at lÊse to redegÞrelser om Camillas patientforlÞb, som sygehuset har udarbejdet til Styrelsen for Patientsikkerhed efter dÞdsfaldet.

BĂ„de Styrelsen for Patientsikkerhed og sygehuset har nĂŠgtet Camillas nĂŠre pĂ„rĂžrende fuld aktindsigt i redegĂžrelserne – stĂžrstedelen er streget over.

IfÞlge offentlighedsrÄdgiver Oluf JÞrgensen har de nÊre pÄrÞrende krav pÄ at se indholdet af redegÞrelserne, fordi der ikke er tvivl om, at de varetager Camillas interesser.

Camillas bror, Nicolai Pedersen, fortĂŠller dog, at det har det vĂŠret “op ad bakke med rulleskĂžjter pĂ„â€ at fĂ„ svar pĂ„ familiens ubesvarede spĂžrgsmĂ„l.

Familien har derfor kontaktet TV 2 Dokumentar, der har undersĂžgt Camilla Dam Pedersens patientforlĂžb.

Undersþgelsen afslþrer flere alvorlige fejl. Ifþlge en professor kunne Regionshospitalet Horsens “med stor sandsynlighed” have reddet Camillas liv, hvis sygehuset havde handlet anderledes.

Her kommer en gennemgang af de afgĂžrende tidspunkter fra dagen, hvor Camilla Dam Pedersen blev opereret.

Klokken 08.44: Camilla blev gjort klar til operation

Ud over problemer med smertefulde galdestensanfald var Camilla Dam Pedersen en rask kvinde pÄ 35 Är den mandag, hun skulle opereres.

Hun var lige blevet optaget pÄ sygeplejestudiet og boede sammen med sin syvÄrige datter i en lejlighed i Horsens. For at skÄne datteren for unÞdig bekymring havde Camilla Dam Pedersen ikke fortalt hende om operationen.

- SelvfÞlgelig var hun lidt nervÞs, men hun glÊdede sig bare til, at det var overstÄet, og at hun blev fri for de her smerter. SelvfÞlgelig ville hun vÊre Þm efter operationen, men der ville ikke gÄ mange dage, sÄ ville hun vÊre ovenpÄ igen, forklarer Henriette Dam Jespersen.

FĂžr operationen sagde Camilla til sin bror, at hun regnede med at vĂŠre klar til at tage datteren med i Cirkus Summarum lĂžrdagen efter operationen.

PĂ„ operationsdagen skrev sĂžsteren Henriette Dam Jespersen en sms til sin lillesĂžster:

30-07-2018 
Hej sis. PĂžj pĂžj med i dag. Vi snakkes ved.

Men det gjorde de aldrig.

Klokken 08.44 blev Camilla gjort klar til operationen, og klokken 10.05 blev hun lagt i fuld bedĂžvelse.

Klokken 10.34: En lÊge lagde fire smÄ snit

**

Billedet er fra en operationsstue pÄ Regionshospitalet Horsens.
Billedet er fra en operationsstue pÄ Regionshospitalet Horsens. Foto: TV 2 Dokumentar

I Camilla Dam Pedersens tilfÊlde lagde en lÊge fire smÄt snit i maveskindet klokken 10.34 - to snit pÄ 12 millimeter og to snit pÄ 5 millimeter.

Optagelser fra Camillas operation viser, at lĂŠgen fĂžrst fĂžrte et kamera og flere instrumenter ind i hendes bughule via smĂ„ huller i maveskindet.

Herefter kunne lÊgen se galdeblÊren pÄ en skÊrm og fjerne den.

***

En galdeblÊreoperation er en sÄkaldt kikkertoperation, som anses for at vÊre mere skÄnsom end en Äben operation.

For at fjerne galdeblĂŠren er lĂŠgen dog nĂždt til at skĂŠre en blodĂ„re over. I Camillas tilfĂŠlde lukkede lĂŠgen blodĂ„ren med en enkelt operationsclips – en sĂ„kaldt lĂ„seclips.

square to 16x9

Clipsen er helt central – den skal forhindre, at blodet lþber ud i bughulen. Uden clips vil patienten forblþde.

IfĂžlge Camillas patientjournal var der ikke tegn pĂ„ en indre blĂždning under selve operationen. Men under obduktionen fandt to retsmedicinere knap to liter blod i Camillas bughule. De konstaterede, at der var en “tydelig utĂŠthed” ved operationsclipsen.

Det er uvist, hvornÄr og hvordan utÊtheden opstod.

IfĂžlge flere eksperter er det en kendt komplikation, at operationsclips kan bevĂŠge sig, glide halvt af eller falde helt af efter pĂ„sĂŠttelsen – og det kan vĂŠre livsfarligt for patienten, hvis ingen opdager komplikationen.

Det er velkendt viden, at clips ikke er en garanti. Vi har alle sammen set en clips, der glider af eller må være faldet af efter forløbet. Jeg vil gerne være talsmand for to clips. For det første, fordi det ikke forstyrrer operationen. For det andet, fordi det giver en sikkerhed - en sikkerhed, som man i særdeleshed har brug for ved dagkirurgi, hvor folk kommer hjem bagefter og ikke har nogen observation. I det omfang den ene clips risikerer at falde af, har man jo reddet en alvorlig situation.

OverlÊgen anbefaler altsÄ to clips pÄ blodÄren under galdeblÊreoperationer, uanset hvilken type clips der er tale om.

Hos et firma, der sĂŠlger den type lĂ„seclips, som sygehuset i Horsens brugte pĂ„ Camilla Dam Pedersens blodĂ„re, bliver clipsen beskrevet som et produkt, “der sikrer en nĂŠsten 100% sikker placering og aflukning af vĂŠv/cirkulation”.

Professor Peter Funch-Jensen er ogsÄ specialist i mave-tarm-operationer. Han vil ikke selv anbefale et bestemt antal clips, fordi der ikke er lavet forskning, der viser, hvad der er bedst.

I Sundhedsstyrelsens retningslinjer om behandling af galdestenssygdomme stĂ„r der ikke, om lĂŠger skal bruge Ă©n eller to operationsclips pĂ„ blodĂ„ren. Der stĂ„r bare “clips”.

I England er praksis dog mere klar.

TV 2 Dokumentar har interviewet Zahir Soonawalla, der er ekspert i galdestenssygdomme pÄ Oxford University Hospitals. Han forklarer, at den traditionelle metode i hele Storbritannien, som de ogsÄ underviser i, er to clips.

- Jeg vil anbefale at bruge to lÄseclips pÄ galdegangen og to lÄseclips pÄ blodÄren. Det skader ikke at pÄsÊtte to clips i stedet for én. Hvis der er en lille fejlrate ved at bruge én clips, minimerer man den fejlrate ved at bruge to clips, siger han.

TV 2 Dokumentar har spurgt Regionshospitalet Horsens, hvorfor sygehuset ikke bruger to operationsclips pÄ blodÄren under galdeblÊreoperationer, nÄr flere eksperter anbefaler netop den metode som den mest patientsikre.

Sygehusets lĂŠgefaglige direktĂžr har sagt ja til at medvirke i et interview. Hans svar vender vi tilbage til senere.

Klokken 12.13: Camilla ankom til opvÄgningsstuen

**

OpvÄgningsstuen pÄ Regionshospitalet Horsens, hvor Camilla Dam Pedersen blev udskrevet fra efter operationen.
OpvÄgningsstuen pÄ Regionshospitalet Horsens, hvor Camilla Dam Pedersen blev udskrevet fra efter operationen. Foto: TV 2 Dokumentar

Camilla Dam Pedersens operation varede en time og 11 minutter – fra klokken 10.34 til klokken 11.45. Klokken 12.13 vurderede en sygeplejerske pĂ„ opvĂ„gningsstuen, at patienten var vĂ„gen og klar.

IfÞlge flere eksperter er det vigtigt at overvÄge kikkertopererede patienter som Camilla, fordi der kan vÊre bivirkninger efter bedÞvelsen, og fordi der er en risiko for indre blÞdninger.

Efter en kikkertoperation er der typisk fire smÄ sammensyede huller i maveskindet, og en indre blÞdning i bughulen vil derfor ikke vÊre synlig. Men hvis der er en indre blÞdning, vil patientens blodtryk falde. Derfor er det vigtigt at overvÄge blodtrykket.

***

Faldet i blodtrykket afhĂŠnger af blĂždningens stĂžrrelse. Hvis blodet sprĂžjter ud, vil blodtrykket falde hurtigt. Hvis blodet siver ud, vil blodtrykket falde langsommere.

Faktisk er det sĂ„ vigtigt at mĂ„le patientens blodtryk, at Dansk Selskab for AnĂŠstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) – et videnskabeligt selskab af lĂŠger, der er eksperter i bedĂžvelse – har udarbejdet nationale anbefalinger om netop overvĂ„gning.

I DASAIM’s anbefalinger fra november 2015 stĂ„r der, at patienter – som minimum – skal have mĂ„lt puls, blodtryk og hjerterytme i opvĂ„gningsfasen efter en operation.

Men Camilla fik hverken mÄlt blodtryk eller hjerterytme, mens hun lÄ pÄ opvÄgningsstuen. Pulsen blev mÄlt, men kun i cirka en time efter operationen. Det fremgÄr af hendes patientjournal og et sÄkaldt anÊstesiskema, der hÞrer til journalen.

De manglende mĂ„linger er i direkte strid med DASAIM’s anbefalinger.

IfÞlge Johan RÊder, der er professor i anÊstesi ved Oslo Universitet i Norge, skal patienter som Camilla overvÄges tÊt.

Når de (patienterne, red.) kommer fra en operation, skal de være stabile blodtryks- og pulsmæssigt, og så skal de ligge med det, som vi kalder udvidet overvågning i i hvert fald en time. Overvågningen indebærer, at de er koblet til EKG-apparat og pulsoximeter, der løbende laver målinger, og at der måles blodtryk med jævne mellemrum. Ved blodtrykket er det hvert 15. minut. Det er vel minimum. Det er kritisabelt, at denne form for overvågning ikke fandt sted (i Camilla Dam Pedersens tilfælde, red.).

TV 2 Dokumentar har fÄet aktindsigt i instrukser til personalet pÄ opvÄgningsstuen pÄ Regionshospitalet Horsens.

Her stÄr der ikke noget om, at tilsyneladende ukomplicerede patienter som Camilla skal have mÄlt blodtryk og hjerterytme efter operation.

Instrukserne har dermed vĂŠret i strid med de nationale anbefalinger fra juni 2015 til og med december 2018.

Det er mærkeligt og kritisabelt. Der fandtes nationale retningslinjer, men de var ikke indarbejdet i de lokale retningslinjer. Og fordi de ikke var det, kunne personalet selvfølgelig heller ikke følge dem.

Klokken 15.24: Camilla blev udskrevet

Camilla Dam Pedersen var “svĂŠr at smertedĂŠkke” efter operationen. Det fremgĂ„r af hendes patientjournal. Hun havde stadigvĂŠk smerter ved udskrivelsen, men trods smerterne blev hun ikke tilset af en lĂŠge.

Det var en sygeplejerske, der udskrev hende klokken 15.24.

Udskrivelsen var dermed ogsÄ i direkte strid med nationale retningslinjer fra eksperterne i DASAIM.

Årsagen til, at alt gik galt, er, at Camilla blev udskrevet, selvom hun havde flere smerter, end hun burde have. Patienten skulle have været tilset af en læge, og den læge ville have undersøgt patienten og med største sandsynlighed have forlænget observationsperioden og formentlig have indlagt patienten til næste dag.

Men hvad skete der i Camilla Dam Pedersens sidste timer?

Klokken 16.00: Camilla kom hjem til sin lejlighed

Nicolai Pedersen kÞrte sin lillesÞster hjem efter operationen. Deres mor var med i bilen, fordi hun havde lovet Camilla at vÊre hos hende hele dagen. Camilla boede knap 10 minutters kÞrsel fra sygehuset, men de stoppede pÄ vejen, fordi de skulle pÄ apoteket.

IfĂžlge Nicolai var de tre hjemme hos Camilla ved 16-tiden.

Her hjalp Nicolai med at installere en Playstation, sÄ Camilla kunne se film, mens hun hvilede sig. Derefter kÞrte han hjem. Camillas mor blev i lejligheden for at holde Þje med datteren.

- Man tĂŠnker jo ogsĂ„, at nĂ„r personalet pĂ„ et hospital siger, at man godt kan tage hjem, er det, fordi det er sikkert at tage hjem, siger Nicolai Pedersen. 

Tegn pÄ indre blÞdning

Hvis en patient fÄr en indre blÞdning, vil kroppen fÄ et blÞdningsshock, der i vÊrste fald kan vÊre dÞdeligt.

Tidlige tegn pÄ shock:

  • HĂžj og regelmĂŠssig puls
  • Hurtig vejrtrĂŠkning
  • Koldsved
  • Bleghed
  • Eventuelt kvalme og smerte

Senere tegn pÄ shock ved en stÞrre indre blÞdning:

  • Lavt blodtryk
  • Svimmelhed
  • SlĂžret bevidsthed
  • HĂžj og typisk uregelmĂŠssig/svag puls i lysken eller pĂ„ halsen

Hvis en patient mister meget blod, er der for lidt blod i kroppen og dermed for lidt ilt til organerne. De vil til sidst tage skade og svigte, medmindre patienten fĂ„r akut behandling.

Kilde: Johan RĂŠder, professor i anĂŠstesi.

Mens Camilla Dam Pedersen lÄ i sin seng i sovevÊrelset, fik hun stÊrkere og stÊrkere smerter i maven.

Hun kaldte derfor pÄ sin mor, der sad i stuen og sÄ tv. De to blev enige om at kontakte sygehuset.

Ifþlge Camillas mor var datteren “svimmel” og havde “kvalme” omkring klokken 18.00.

Begge dele kan vÊre tegn pÄ en indre blÞdning.

Klokken 18.17: FĂžrste opkald til sygehuset

Mellem klokken 18.17 og 18.22 ringede Camillas mor, Bente Dam Pedersen, tre gange til Dagkirurgien pÄ Regionshospitalet Horsens, hvor Camilla blev opereret. Det fremgÄr af en opkaldsliste.

Bente Dam Pedersen ringede til det nummer, fordi det stod pÄ fÞrste side af den folder, som Camilla havde fÄet med hjem fra sygehuset.

Men ingen tog telefonen pÄ Dagkirurgien, sÄ hun ringede i stedet til Akutafdelingen klokken 18.29. Et nummer, der stod pÄ sidste side af folderen. Her tog en sygeplejerske telefonen og noterede:

“Patientens mor ringer, da patienten har mange smerter (...)”

Sygeplejersken rÄdede Camilla til at tage morfin mod smerterne.

- Den lĂŠge, jeg skulle snakke med, var inde at operere, sĂ„ sygeplejersken ville bede lĂŠgen om at ringe tilbage, siger 64-Ă„rige Bente Dam Pedersen om telefonsamtalen. 

Klokken 19.08: LĂŠgen ringede tilbage

Cirka 40 minutter senere ringede en lÊge til Camillas telefon, men Camilla reagerede ikke pÄ opkaldet.

LĂŠgen ringede ikke til Bente Dam Pedersen, selvom hendes navn og nummer stod i Camillas papirer.

LĂŠgen noterede senere i patientjournalen:

“Vi regner med, at patienten henvender sig igen, sĂ„fremt tilstanden forvĂŠrres. GĂžr ikke mere for nu”.

Hvis Camilla var blevet indlagt akut den aften, havde der vĂŠret en chance for at redde hendes liv. Det vurderer professor Peter Funch-Jensen:

Det kunne man med stor sandsynlighed. Der blev jo ringet, og hun var jo vågen på det tidspunkt. Og der skal jo ikke meget til, hvis man er truet af at dø fra (indre, red.) blødning. Hvis man lægger et drop og kommer væske ind i blodåren, så øges blodtrykket eller cirkulationen, og så skaber man tid til at korrigere det, der er gået galt.

IfÞlge familien blev de pÄ intet tidspunkt gjort opmÊrksomme pÄ, at der kunne opstÄ indre blÞdninger efter operationen, hvordan det kunne fÞles, og hvad man skulle gÞre.

Det forklarer Charlotte Petersen, der var med til forundersþgelsen fþr operationen. 

Camilla Dam Pedersen og hendes mor fulgte derfor sygeplejersken vejledning om at tage morfin. Derefter ville Camilla forsÞge at sove, og hendes mor lod derfor datteren fÄ lidt fred.

Mellem klokken 20.00 og 21.00 gik Bente Dam Pedersen igen ind i sovevĂŠrelset for at se til sin yngste datter.

**

Camilla Dam Pedersens mor, Bente Dam Pedersen.
Camilla Dam Pedersens mor, Bente Dam Pedersen. Foto: TV 2 Dokumentar

- Jeg kan se for mig, hvordan hun ligger med Ă„ben mund. Det blik eller det billede
 Det kommer aldrig vĂŠk fra mit indre, fortĂŠller Bente Dam Pedersen. 

***

Camillas mor ringede 112.

Umiddelbart efter ringede hun til sin sĂžn Nicolai og sagde:

- Du skal skynde dig at komme. Jeg tror, at Camilla er dĂžd.

Klokken 21.02: Camilla blev erklĂŠret dĂžd

30. juli 2018 klokken 21.02 erklĂŠrede en lĂŠge Camilla Dam Pedersen dĂžd.

“PĂ„ hendes mave sĂ„s plastre fra en operation, som hun havde fĂ„et foretaget tidligere pĂ„ dagen. PĂ„ findetidspunktet var hun bleg og kold (...). Nu afdĂžde var uden synlige skader pĂ„ kroppen”, lyder det i obduktionsrapporten.

Fordi Camilla ikke led af dĂždelige sygdomme, og fordi dĂždsfaldet derfor var helt uventet, blev politiet involveret. Hendes lig blev obduceret af to retsmedicinere, der fandt knap to liter - 1.700 milliliter - blod i bughulen.

IfĂžlge obduktionsrapporten antager retsmedicinerne, at dĂždsĂ„rsagen er “blĂždning til bughulen (...) med deraf fĂžlgende forblĂždning i efterforlĂžbet til et operativt indgreb”.

Under obduktionen blev der hÊldt vÊske i blodÄren for at finde ud af, hvor utÊtheden var.

"Ved indsprĂžjtning af vĂŠske i pulsĂ„ren ses en utĂŠthed omkring clipsen med deraf fĂžlgende lĂŠk af vĂŠske, som sprĂžjter ud i en strĂ„le fra pulsĂ„ren til bughulen,” lyder det i rapporten.

Det fremgÄr ikke af obduktionsrapporten, hvornÄr eller hvordan den indre blÞdning opstod, men at den opstod ved clipsen.

Det var en politiassistent, der forklarede Camillas sĂžskende om fundene fra obduktionen.

-  SĂ„ vidt han kunne se, havde operationsclipsen siddet, hvor den skulle, men den har jo ikke siddet, som den skulle, hvis der kunne rende 1,7 liter blod igennem, siger Nicolai Pedersen.

Camilla mÄ ikke vÊre dÞd forgÊves

Dagen efter dÞdsfaldet skulle de tre sÞskende forklare Camillas syvÄrige datter, hvad der var sket. Hun var hos sin farmor og vidste pÄ det tidspunkt ikke noget om operationen.

Camilla Dam Pedersen.
Camilla Dam Pedersen. Foto: Privatfoto

- Det kan godt vÊre, at der er nogle ting, vi aldrig fÄr svar pÄ. Men vi kommer ikke til at give op, for jeg vil i hvert fald som minimum kunne kigge min niece i Þjnene og sige: Vi har gjort alt, hvad vi kunne, siger Nicolai Pedersen.

De tre sÞskende fÄr aldrig deres lillesÞster at se igen, men de hÄber, at det danske sundhedsvÊsen vil lÊre af de fejl, der skete i det patientforlÞb, der fÞrte til Camilla Dam Pedersens dÞd.

- Hvis vi kan vÊre med til at forhindre, at andre familier skal mÊrke den dybe sorg, som vi har mÊrket pÄ vores krop, vil det vÊre kampen vÊrd, siger Henriette Dam Jespersen og fortsÊtter:

- Camilla mÄ ikke vÊre dÞd forgÊves. Ledelsen pÄ sygehuset skal lÊre, at for dem var hun mÄske bare patient nummer 74, men for os sÄ var det vores sÞster.

I november 2019 – 15 mĂ„neder efter Camilla Dam Pedersens dĂžd – indkaldte Regionshospitalet Horsens de tre sĂžskende til et mĂžde om patientforlĂžbet. Et mĂžde, der skuffede de nĂŠre pĂ„rĂžrende, fordi sygehuset holdt fast i, at Camillas dĂžd var et hĂŠndeligt uheld.

- Min oplevelse er, at de ikke fþler, at de har gjort noget forkert. Og hvis de ikke har den fþlelse – selvom alle mennesker kan fejle – kan de jo ikke lére af forlþbet, siger Charlotte Petersen.

Camilla Dam Pedersens bror, mor og to sĂžstre ved gravstedet i dag.
Camilla Dam Pedersens bror, mor og to sĂžstre ved gravstedet i dag. Foto: Carsten Overbye

Sygehus fÄr kritik for dele af forlÞbet

Camilla Dam Pedersens sĂžskende klagede til Styrelsen for Patientklager i september 2018.

18 mĂ„neder senere – i marts 2020 – fik familien medhold i flere klagepunkter. I flere tilfĂŠlde var behandlingen ”under normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Ifþlge afgþrelsen betyder det, at Regionshospitalet Horsens ikke udviste “tilstrékkelig omhu og samvittighedsfuldhed”.

Hver tiende overlĂŠge har kendskab til tilsidesĂŠttelse af retningslinjer

I 2019 bekrĂŠftede 13 procent af 1.823 overlĂŠger - svarede til flere end hver tiende overlĂŠge - at de havde kendskab til tilsidesĂŠttelse af ”kliniske retningslinjer” pĂ„ egen afdeling. Det svarer til 236 overlĂŠger.

Samme Ă„r bekrĂŠftede 19 procent af 1.823 overlĂŠger - svarende til knap hver femte overlĂŠge - at de havde kendskab til tilsidesĂŠttelse af ”elementĂŠre kvalitetskrav” pĂ„ egen afdeling. Det svarer til 346 overlĂŠger.

Begge dele skete ”af hensyn til Ăžkonomien”.  

Kilde: OverlĂŠgeforeningen (undersĂžgelse fra april 2019) 

Regionshospitalet Horsens fÄr kritik for slet ikke at mÄle Camilla Dam Pedersens blodtryk i opvÄgningsfasen og for kun at mÄle puls og iltmÊtning i blodet i starten af opvÄgningsfasen.

Det udlÞser ogsÄ kritik, at sygehuset ikke sÞrgede for, at Camilla Dam Pedersen blev tilset af en speciallÊge fÞr udskrivelsen trods smerter. Det var en sygeplejerske, der udskrev Camilla.

Regionshospitalet Horsens fĂ„r ikke kritik for selve operationen. IfĂžlge afgĂžrelsen blev operationen udfĂžrt ”sundhedsfagligt forsvarligt”.

Sygehuset fÄr altsÄ ikke kritik for at bruge en enkelt operationsclips pÄ blodÄren under galdeblÊreoperationen, selvom Styrelsen for Patientklager skriver fÞlgende:

”En pĂ„sĂŠtning af en ekstra clips er en sikring af den fĂžrste, sĂ„fremt denne clips skulle falde af.”

- Vi fĂžlger retningslinjerne

square to 16x9
LĂŠgefaglig direktĂžr Nils Falk Bjerregaard fra Regionshospitalet Horsens. Foto: TV 2 Dokumentar

I TV 2-dokumentaren om Camilla Dam Pedersens patientforlÞb svarer ledelsen fra Regionshospitalet Horsens pÄ kritikken fra de nÊre pÄrÞrende og flere uvildige eksperter.

I interviewet kalder den légefaglige direktþr, Nils Falk Bjerregaard, Camilla Dam Pedersens forlþb “tragisk og meget ulykkeligt”.

IfĂžlge direktĂžren er galdeblĂŠreoperationen dog udfĂžrt efter gĂŠldende standard og vejledning.

- Til enhver operation er der en risiko forbundet. Det ved vi, og derfor er vi ogsÄ enormt omhyggelige. Vi har gÄet det minutiÞst efter for at se, om der var noget, vi skulle have gjort anderledes. Var operationen teknisk i orden? Og efter alt, hvad jeg kan se, har man egentlig vÊret ret omhyggelig, siger Nils Falk Bjerregaard.

PĂ„ spĂžrgsmĂ„let om manglende mĂ„linger under opvĂ„gningen svarer den lĂŠgefaglige direktĂžr, at blodtrykket “kun” er “et lillebitte hjĂžrne af sandheden”. Sygehuset har i stedet lavet “en klinisk vurdering” baseret pĂ„ patientens hudfarve, smerter, eventuelle kvalme og svimmelhed, forklarer han.

Knap seks mÄneder efter Camillas dÞd har sygehuset dog Êndret instruksen til personalet pÄ opvÄgningsstuen. I dag fÄr kikkertopererede patienter mÄlt blodtryk og hjerterytme, men kun i en halv time, hvis mÄlingerne er stabile. Det fremgÄr af den gÊldende instruks.

Styrelsen for Patientklager har ikke kritiseret sygehusets hĂ„ndtering af telefonopkaldet fra Camillas mor. IfĂžlge Nils Falk Bjerregaard er det dog blevet indskĂŠrpet blandt personalet, at der skal gĂžres “et stĂŠrkt forsĂžg” pĂ„ at fĂ„ fat i enten patienten eller patientens nĂŠre pĂ„rĂžrende, hvis en patient med smerter kontakter sygehuset efter en operation.

Han indrĂžmmer ogsĂ„, at ledelsen pĂ„ sygehuset “overhovedet ikke” har vĂŠret “skarpe nok” til at indkalde Camillas familie til samtale og til at udlevere materiale.

Regionshospitalet Horsens oplyser, at sygehuset ikke har lavet en sÄkaldt kerneÄrsagsanalyse efter Camilla Dam Pedersens dÞd.

FormĂ„let med en kerneĂ„rsagsanalyse er at gennemanalysere en utilsigtet hĂŠndelse – for eksempel et dĂždsfald – for at kunne afklare, hvordan og hvorfor dĂždsfaldet kunne ske, og for at kunne forebygge lignende utilsigtede hĂŠndelser.

Regionshospitalet Horsens oplyser ogsÄ, at sygehuset ikke har gjort noget aktivt for at orientere andre sygehus om fejlene i det patientforlÞb, der fÞrte til Camilla Dam Pedersens dÞd.

- Camillas sag er ikke i sig selv Ă„rsag til, at vi ĂŠndrer en hel masse, men den er en del af det erfaringsgrundlag, vi har nu, slutter Nils Falk Bjerregaard.

Ledelsens uddybende svar pÄ en rÊkke kritikpunkter kan lÊses i artiklen HER

Dokumentaren ‘Hvorfor skulle vores lillesĂžster dĂž?’ kan ses pĂ„ TV 2 PLAY og torsdag klokken 20.40 pĂ„ TV 2.