Samfund

Endelig rapport om togulykken på Storebælt

Hvad skete der? Havarikommissionen offentliggjorde i dag sin endelige rapport om togulykken på Storebælt 2. januar 2019, hvor et godstog og et lyntog kolliderede. Otte mennesker mistede livet.

Hvad var årsagen til ulykken? En sættevogn var ikke låst fast i låsemekanismen på godsvognen, lyder det fra kommissionen. Den tomme og dermed relativt lette sættevognstrailer kunne derfor blæse af sin plads i godstoget og ramme lyntoget.

Hvad er de næste skridt i sagen? Transportministeriet har bedt om en redegørelse fra DB Cargo, firmaet bag godsvognen. Samtidig arbejder politiet videre med sagen, og det er derfor stadig uvist, om nogen personer drages til ansvar for ulykken.

Denne liveblog opdateres ikke længere.

Usikkerhed om, hvem der skulle vedligeholde

Af rapporten fremgår det, at DB Cargo under rapportens udformning har ændret forklaring i forhold til, hvordan man har opfattet vedligeholdelsen af låsedelene. Først lød det nemlig både fra DB Cargo AG og DB Cargo Skandinavia, at smøring af hele skamlen, herunder også dele, ikke blev betragtet som almindelig vedligeholdelse.

Efterfølgende blev det dog oplyst til Havarikommissionen, at smøring af skamlen alligevel blev betragtet som en del af vedligeholdelsen.

Derudover lød det først fra DB Skandinavia, at smøringen af skamlen skulle være blevet udført af DB Cargo AG, mens det omvendt fra DB Cargo AG lød, at smøringen skulle være blevet udført af DB Cargo Skandinavia.

Efterfølgende oplyser begge, at smøringen skulle være blevet udført af VTG Rail Europe, der ifølge Havarikommissionen også skal udarbejde vedligeholdelsesplanerne efter producentens anbefalinger.

VTG Rail Europe er Europas største udlejningsfirma af godsvogne.

Der har været et hul i beskrivelser om vedligeholdelse

Et af de vigtigste budskaber i rapporten om ulykken er ifølge Bo Haaning, at der har været et hul i beskrivelserne af vedligeholdelse af låsedele fra producentens side. 

- Der er en lås, som skal vedligeholdes. Medarbejdere (i dette tilfælde medarbejdere hos DB Cargo, red.) har troet, at de har smurt godt nok. Men det viser sig, at den (skamlen, red.) skal åbnes og smøres helt inde i de inderste dele. Det er ikke blevet gjort, siger han.

Bo Haaning oplyser, at låsedelen ifølge producenten skal smøres af sikkerhedsmæssige årsager, og at det også er producenten, der har udarbejdet vedligeholdelsesprogrammet. 

Kan ikke garantere, at lignende ulykker ikke vil ske

- Vi kan ikke garantere, at der ikke vil ske en lignende ulykke igen, men vi har foretaget en endog meget grundig undersøgelse, siger Bo Haaning, der er souschef og undersøgelsesleder i Havarikommissionen, til TV 2.

Kommissionens rapport viser, at der ikke var problemer med hoveddelene i låsen, men at tilbehøret til låsen i skamlen, der sidder på lommevognen på godstoget, ikke var blevet vedligeholdt. 

- Jeg kan ikke sige, hvorfor man ikke har vedligeholdt låsedele - dem, der har produceret delene, har angivet, at det er en del af sikkerhedsprocedurerne, men det står ikke angivet i programmet for vedligeholdelse, siger Bo Haaning til TV 2. 

De pågældende lommevogne kører i hele Europa, og de skal derfor vedligeholdes i hele Europa.

Politiet undersøger flere, også DB Cargo

- Når vi laver en undersøgelse, går vi bredt ud i vores efterforskning, og DB Cargo er også blandt dem, som politiet undersøger nærmere i forbindelse med eventuelle strafferetlige skridt, oplyser Lars Bræmhøj, der er chefpolitiinspektør i Fyns Politi, til TV 2.

Af rapporten fremgår det, at DB Cargo ikke har vedligeholdt låsemekanismen, der var skyld i ulykken, korrekt, ligesom medarbejdere hos DB Cargo længe har vidst, at der var problemer med låsemekanismen.

Det sidste er nyt for Teknik-, Bygge- og Boligministeriet, der nu vil forlange en redegørelse fra DB Cargo.

Det er i sidste ende anklagemyndigheden, der i sidste ende skal afgøre, om personer skal retforfølges.

To blev alvorligt kvæstet i ulykke

Det har tidligere været fremme, at otte personer blev dræbt i ulykken, mens 16 blev kvæstet, herunder fire, der blev alvorligt kvæstet.

Lars Bræmhøj, der er chefpolitiinspektør i Fyns Politi, oplyser til TV 2, at der ikke er tale om fire, men to, der blev hårdt kvæstet i ulykken. 

Deres tilstand i dag er ikke kendt.

Uvist, om nogen vil blive retsforfulgt

Politiet er endnu ikke i stand til at sætte et punktum for det retlige efterspil efter ulykken.

Det oplyser Lars Bræmhøj, der er chefpolitiinspektør i Fyns Politi.

Politiet har først i dag fået et helt indblik i de sikkerhedsmæssige undersøgelser i rapporten. 

- Vi kigger det igennem og overgiver til anklagemyndigheden, som skal vurdere, om der skal foretages strafferetlige skridt, siger Lars Bræmhøj.

Pressemødet er nu afsluttet, og de fremmødte medier laver interviews med repræsentanter fra kommissionen, ministeriet og politiet.

Politi har uddelt flere bøder

Flere personer har i forbindelse med ulykken fået bøder af Fyns Politi. Det sker, fordi der fra motorvejen på broen er blevet taget billeder af ulykken. Samtidig har en passager ombord på det forulykkede tog fået en bøde på 20.000 kroner for at tage billeder, oplyser Arne Gram.

- Vi ønsker at sætte en klar grænse for, hvad der er acceptabelt.

Vil have redegørelse fra DB Cargo

Der har været medarbejdere i DB Cargo, der har kendt til fejl i låsemekanismen, og det er ny viden for ministeriet, oplyser Christian Vesterager. Derfor vil ministeriet nu bede om en redegørelse fra DB Cargo.

- Hvor kendt har det været i den virksomhed? Hvor højt oppe har det været? Har ledelsen kendt til det? Det skal vi have at vide, og den redegørelse vil vi dele med politiet, oplyser Christian Vesterager.

Han har nu givet ordet videre til Arne Gram, der er politidirektør i Fyns Politi.

Fælles retningslinjer om hændelser i Europa

Der er en stor europæisk vinkel i ulykken, oplyser Christian Vesterager fra Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen. 

Det skyldes, at problemer med låsemekanismen ikke kun forekommer i Danmark, men i hele Europa. Derfor har ministeriet rettet henvendelse til Det Europæiske Jernbaneagentur. I maj kommer der nogle retningslinjer, i forhold til hvordan låsemekanismen på lommevognen skal vedligeholdes.

Når der sker hændelser på jernbanenettet - med eller uden dødsfald - skal operatøren indberette til ministeriet. Det skal man også i alle andre europæiske lande.

- Men der er et forbedringspotentiale i forhold til, hvordan og hvornår man indberetter en hændelse, da det gøres meget forskelligt, siger Christian Vesterager.

Usikkerhed om vejrstationernes placering

Vejrstationernes placering på broen bliver nu vendt. Der er to vejrstationer, der sidder på to bropiller, og det kan rejse spørgsmål om, hvorvidt de måler den korrekte vindhastighed på skinnerne. 

Bo Haaning påpeger, at et tysk institut siger, at der kan være noget, der taler for, at målingerne på broen ikke er helt korrekt.

- Og når der kan være tvivl om, hvorvidt målingerne fra de to vejrstationer har været valide, er det nu en af Havarikommissionens anbefalinger, at der bliver lavet en analyse af, om der skal ske ændringer i forhold til placeringen af vejrstationerne, siger han og giver ordet videre til Christian Vesterager, der er kontorchef i Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen.

Fejl har været kendt i årevis

Det har i år op til ulykken i branchen været kendt, at låsemekanismen kunne fejle, så sættevognen ikke var låst ordentlig fast på lommevognen på godstoget. 

- Men ingen i branchen har indtil ulykken haft opfattelsen af, at det kunne være farligt, fordi der var tale om tonstunge vogne, siger Bo Haaning.

Hændelse med forkert læsset sættevogn

På pressemødet bliver det oplyst, at der efter ulykken 2. januar var "en anden hændelse" med et godstog. Det var en hændelse, hvor en sættevogn var læsset forkert og stod forkert på lommevognen. Men der blev ikke iværksat en undersøgelse af Havarikommissionen, da der ikke skete en ulykke. 

Informationen bliver delt på pressemødet, fordi Havarikommissionen ikke kan afvise, at sættevognen, der var skyld i ulykken på Storebælt, var læsset forkert. Men kommissionen har ingen indikationer på, at det var tilfældet, og at det dermed er årsagen til ulykken.

Har udført flere test

Havarikommissionen har op til udgivelsen af rapporten gennemført en række tests med hjælp fra flere eksperter. De tests bliver lige nu gennemgået på pressemødet.

En af de undersøgelser har været af togets evne til at modstå fysiske påvirkninger - en crashworthiness. En sådan test har aldrig været udført i Danmark før, og Havarikommissionen fik derfor hjælp fra eksperter fra Storbritannien. 

Selve opbygningen af lyntogets vognkasse har haft en beskyttende effekt og har begrænset antallet af omkomne i ulykken, da sættevognen blev stoppet hurtigere i sin vej gennem toget på grund af vognens konstruktion, oplyser Bo Haaning.

Optagelser viser tydelige gnister

Optagelser fra et kamera på Vestbroen viser, hvordan godstoget kommer kørende på Vestbroen. Der er tydelige gnister på siden af toget i venstre side. Denne oplysning er ikke ny, og det har også tidligere været fremme, at lokomotivføreren på lyntoget observerede gnisterne, der kunne ses op til 500 meter før ulykkesstedet.

Af samme grund bremsede lokomotivføreren op i sekundet før ulykken.

Har rådført sig med tyske kollegaer

I Danmark har der aldrig været en så alvorlig togulykke, som den i januar. Derfor har tyske specialister fra den tyske jernbanehavarikommission (BEU) deltaget i de tekniske undersøgelser i dagene efter ulykken, oplyser Bo Haaning fra Havarikommissionen.

Viser animation af togulykken

Ifølge Havarikommissionen havde "sættevognen forladt lommevognen et godt stykke tid, før ulykken indtraf".

Det oplyser Bo Haaning, der er souschef og undersøgelsesleder i Havarikommissionen.

Der er i forbindelse med pressemødet blevet lavet en animation af selve ulykken, og den viser, hvordan sættevognen ramte lyntoget. 

Allerede to dage efter ulykken - fredag 4. januar om aftenen - konstaterede man, at der var en mulig sikkerhedsfejl i forhold til skamlen på godsvognen.

Mandagen efter ulykken - 7. januar om aftenen - bekræftede test i Høje Taastrup mistanken.

Gennemsnitsvinden var 21,5 meter i sekundet, da ulykken skete på Vestbroen.

Pressemøde er i gang

Havarikommisionen holder pressemøde.

Pressemødet om Havarikommissionens rapport om togulykken er begyndt. Det er ikke tilladt at filme eller tage billeder fra pressemødet, men TV 2 live-opdaterer.

Der er repræsentanter fra Havarikommissionen, Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen samt Fyns Politi tilstede.

Rapport placerer ikke ansvar

Det er ikke Havarikommissionens opgave at placere skyld eller erstatningsansvar. Derfor står der heller ikke i rapporten, hvis skyld ulykken eventuelt kan være. Det er udelukkende kommissionens opgave at fastlægge årsagen til ulykken, så fremtidige ulykker kan blive forhindret.

På pressemødet, der starter klokken 12.30, deltager foruden Havarikommissionen og Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen også Fyns Politi. Det vil muligvis blive meddelt, om Fyns Politi i forbindelse med ulykken vil foretage strafferetlige skridt.

Medarbejdere kendte til fejl i lås

Problemet med, at en del af låsene på skamlerne, der fastlåser sættevognen til lommevognen på godstoget, ikke virkede korrekt, har ifølge Havarikommissionens rapport været kendt blandt nogle medarbejdere hos DB Cargo og Carlsberg, som på- og aflæsser sættevognstrailere.

Ifølge rapporten er denne viden ikke blevet "identificeret" eller "håndteret" i DB Cargo.

I noter fra Havarikommissionens besøg på Carlsberg i Fredericia efter ulykken står der i rapporten:

- Det blev også oplyst, at man af og til – især før ulykken – så ankomne sættevognstrailere, hvor tappen ikke var låst fast i skamlen. Når vognene var rangeret til Carlsberg, gik man rundt om vognene, tjekkede læsset for skader og frigav låsene på skamlerne. Det blev skønnet, at – før ulykken 02.01.2019 – for mange af trailerne virkede låsen i skamlen ikke korrekt, typisk gik betjeningshåndtagene stramt eller var slet ikke i indgreb.

I noterne står der også, at DB Cargo var blevet underrettet om dette mundtligt.

Dét ved vi nu

Ifølge Havarikommissionen skal årsagen til togulykken, der kostede otte mennesker livet, findes i låsemekanismen - helt specifikt to håndtag og to fjedre, der befinder sig på låseskamlen.

Det betød, at håndtagene, der ved hjælp af fjedre skulle fastlåse kongetappen (på billedet er det punkt 1) i skamlen, umiddelbart så ud til at være blevet låst korrekt, når håndtagene var skubbet ind. Men den manglende smørring gjorde, at det alligevel ikke var tilfældet.

Ifølge kommissionen har DB Cargo ikke fulgt sikkerhedsanvisningerne fra fabrikanten, så nogle låsedele var ikke blevet smurt. Kommissionen fastslår dog også, at det er vanskeligt at smøre låsedelene i selve skamlen.