Utallige fejl var skyld i 19-årig togelevs død

16x9
Den 12. december 2016 mistede en 19-årig mand livet, da han blev klemt af en afsporet godsvogn. Foto: Havarikommissionen

På baggrund af flere vidneudsagn gengiver rapport hændelsesforløbet i forbindelse med den tragiske arbejdsulykke.

- Det ser ikke så godt ud.

Sådan lød beskeden fra en rangerleder til en lokomotivfører den 12. december sidste år, da han konkluderede, at rangeringen, det vil sige flytningen af et godstog fra ét spor til et andet, var gået grueligt galt.  

Under det knap 400 meter lange og 1215 ton tunge godstog lå en livløs 19-årig togklargøringselev. Kort forinden sin alt for tidlige død var han sammen med sin rangerleder i gang med at rangere det lange godstog ved kombiterminalen i Høje Taastrup.

Regelbrud var kutyme

Havarikommissionen, der har undersøgt hændelsesforløbet, påpeger flere forhold, der "havde eller kunne have haft indflydelse på det forløb, som ledte til ulykken".

Det er eksempelvis et krav, at man ikke rangerer ind i et spor, førend Banedanmarks fjernstyringscentral i Roskilde har givet tilladelse til det, ændret signalet og løftet afløbsskoen, der har til formål at afspore tog, hvis der er risiko for kollision med andre tog.

Rapporten slår fast, at denne tilladelse ikke var givet. Samtidig fastlår rapporten, at der havde udviklet sig en kutyme med arbejde uden denne tilladelse. Kutymen synes ifølge rapporten "stiltiende accepteret" af både DB Cargos rangerpersonale og fjernstyringscentralens personale.

- Der har været en kutyme, som ikke har været i overensstemmelse med reglerne. Frem til ulykken har ledelsen ikke været bekendt med, at der skete regelbrud, siger vicepresident i DB Cargo Scandinavia, Jan Wildau, til TV 2.

Selvom eleven ikke havde certifikat, fik han lov til at arbejde som togklargører.

Lokomotivføreren overhørte stopsignal

Da godstoget den 12. december kom kørende ind mod terminalen i Høje Taastrup, blev det bremset og stoppet af det såkaldte ATC-system. Men over radioen havde lokomotivføreren fået lov til at fortsætte togkørslen, hvilket han gjorde.

- Lokomotivføreren har formelt set begået en fejl, fordi han ikke stoppede, siger Jan Wildau.

Toget kørte dog ikke længe, før det igen blev stoppet. Denne gang fordi kørestrømmen forsvandt.

Lokomotivføreren kontaktede fjernstyringscentralen i Roskilde for at høre, hvad der var årsag til problemet. Det kunne fjernstyringscentralen ikke svare på, men vedkommende på centralen udtrykte sin undren over, at godstoget var ved at køre ind på et spor, som var spærret af en afløbssko.

Det fik lokomotivføreren til at kontakte rangerlederen, der typisk står bagerst på toget, så han kan være lokomotivførerens øjne og ører, når toget bakker. Vedkommende, der denne dag havde en ung elev med på arbejde, meldte tilbage, at han ville undersøge, hvad der var galt på sporet.

To minutter senere gav han lokomotivføreren besked om ikke at køre mere, fordi det ikke så for godt ud. Den bagerste godsvogn var afsporet, og under vognen lå den 19-årige togklargøringselev, som rangerlederen havde haft med på arbejde. Han var død.

19-årig arbejdede uden opsyn

Ifølge havarikommissionens rapport var den 19-årige togklargøringselev ikke under opsyn, da han ifølge rangerlederen kørte godstoget ind til terminalen. Rangerlederen siger, at han havde aftalt med eleven, at han blot lyttede med over radioen.

Ifølge rangerlederen var det derfor eleven, der gav tilladelse til at begynde rangeringen, selvom afløbsskoen ikke var løftet, og signalet viste forbikørsel forbudt.

Lokomotivføreren mener omvendt, at han under hele forløbet har talt med den samme person, altså både før og efter ulykken, der kostede eleven livet.

Da samtalerne ikke logges, har det ikke været muligt for havarikommissionen at afgøre, hvilke af de modstridende forklaringer der er korrekte.

Adspurgt hvad DB Cargo har at sige til den 19-åriges forældre, svarer Jan Wildau:

- Det her er en fuldstændig forfærdelig ulykke, som ikke skulle være sket. Vi forstår godt, at man kan være i sorg og vrede. Vi vil støtte forældrene, så godt som vi kan.

Skærpelser fra kommissionen er implementeret

Dagen efter ulykken gav Arbejdstilsynet DB Cargo Scandinavia besked på at sikre forsvarlig rangering af tog. Personalet skulle instrueres bedre, og samtidig skulle der føres et mere effektivt tilsyn med elever og dem, der øver med dem.

DB Cargo Scandinavia har lavet en specifik uddannelse for de ansatte, der øver med eleverne.

- Alle elever tilknyttes en ‘lokalindøver’ i stedet for at modtage sidemandsoplæring. Der er desuden lavet nye trafiksikkerhedsregler for forholdet mellem indøver og elev, og det er overalt indskærpet, hvornår en togklargøringselev må foretage selvstændigt sikkerhedsmæssigt arbejde, siger Jan Wildau til TV 2.

Derudover er det i DB Cargo Scandinavia blevet understreget, at reglerne om at indhente tilladelse til rangering fra fjernstyringscentralen altid skal overholdes. Banedanmark er samtidig begyndt at indrapportere, hvis der sker brud på rangeringsreglerne noget som helst sted i landet.