Ældre kvinde blev kvalt i sondemad - styrelse udtaler kritik af sygehus

16x9
Tove Sonn mistede livet, da hun blev kvalt i sondemad på Nykøbing Falster Sygehus. Foto: TV ØST Foto: TV ØST

I samarbejde med TV Øst

Styrelsen for Patientklager kritiserer Nykøbing Falster Sygehus, efter en kvinde med lungebetændelse omkom.

-  Jeg er meget lettet. Styrelsen for Patientklager giver os ret i, at min mor skulle have haft en anderledes behandling, end hun fik. De gav hende maden alt for hurtigt, de sørgede ikke for, at hun sad op efterfølgende, så hun ikke fik maden i lungerne, og de sørgede ikke for at tjekke, om sonden sad korrekt. De skulle ganske enkelt bare have hørt på, hvad vi sagde til dem.

Sådan siger Tove Sonns søn, Ib Sonn, til TV ØST, efter at han nu har fået Styrelsen for Patientklagers ord for, at hans mor fik en behandling, der var kritisabel på den medicinske afdeling M130 på Nykøbing Falster Sygehus. 

I brevet til Ib Sonn skriver styrelsen:

Styrelsen for Patientklager finder grundlag for at kritisere Nykøbing Falster Sygehus for den behandling, som Tove Schou Sonn modtog i perioden fra den 30. januar til den 13. februar 2018. 

Der var ikke tid på afdelingen

Tove Sonn blev indlagt på Nykøbing Falster Sygehus til behandling for lungebetændelse. Hun skulle egentlig bare have antibiotika og ilt. Derefter var planen, at hun skulle hjem til Tom og Ib Sonn igen, hvor hun i flere år havde boet på grund af sin sygdom. I stedet døde hun på sygehuset.  

De gav hende maden alt for hurtigt, de sørgede ikke for, at hun sad op efterfølgende, så hun ikke fik maden i lungerne, og de sørgede ikke for at tjekke, om sonden sad korrekt

Ib Sonn, søn til Tove Sonn

Mens Tove Sonn var indlagt, gjorde Ib Sonn og hans ægtefælle, Tom, der begge selv arbejder professionelt med sygepleje, gentagne gange personalet på afdeling M130 opmærksom på, at 76-årige Tove Sonn ikke kunne tåle at få sondemad indgivet på under 20 minutter. Hun var delvist lam efter en række hjerneblødninger.

Men selvom sygehusets egne retningslinjer for sondemad også siger 10-20 minutter, var beskeden fra personalet til Tom og Ib Sonn, at "det var der ikke tid til på afdelingen". En sygeplejerske har skrevet i Tove Sonns journal, at hun har gjort sønnen opmærksom på, at det ikke kan lade sig gøre at give Tove Sonn sondemaden over så lang tid på afdeling M130.

Der var frygt i hendes øjne

I stedet fik Tove Sonn ifølge svigersønnen sondemaden indgivet over ganske få minutter og måtte efterfølgende gentagne gange have suget maden op fra luftvejene igen. 

- Det er simpelthen så frustrerende, at personalet ganske enkelt ikke lytter til de nærmeste pårørende. Vi står med al vores erfaring fra at passe Tove, og så vil de ikke høre, sagde Tom Sonn, da vi interviewede ham efter dødsfaldet. Han understregede, at Tove Sonn ikke havde noget sprog, og derfor ikke selv kunne sige fra overfor personalet.

- Jeg kunne se frygten i hendes øjne. Hun ville ikke indlægges, og da hun var der, var hun ganske enkelt bange for at dø.

Derudover indskærpede Ib Sonn flere gange over for personalet, at det var af yderste vigtighed, at Tove Sonn sad op i en 45 graders vinkel og ikke blev lagt ned, da det kunne få måltidet til at løbe tilbage i lungerne. Han bad også personalet om at undersøge - som de skal - om sonden lå korrekt. Tom Sonn satte endda en seddel op på Tove Sonns stue, hvor der stod, at hun ikke måtte ligge ned. Alligevel fandt parret igen og igen den ældre kvinde liggende fladt ned i sengen, når de besøgte hende på sygehuset. 

Det er styrelsens vurdering, at det ikke på relevant vis blev kontrolleret, om sonden var placeret korrekt, ligesom Tove Schou Sonn ikke blev lejret på relevant vis med eleveret hovedgærde.

Død af kvælning

Da Tove Sonn døde, politianmeldte Ib Sonn både sygehuset og klagede også til Styrelsen for Patientklager over den behandling, hans mor modtog fra den 30. januar 2018 til den 13. februar, hvor hun afgik ved døden. På grund af politianmeldelsen blev Tove Sonns lig kørt til Retsmedicinsk Institut, hvor patologerne kunne konstatere, at Tove Sonn var død ved kvælning af sondemad. 

Obduktionsrapportens konklusion lød sådan her:

"Der fandtes indsuget sondemad i luftrørsforgreningerne i spærrende mængde. Dødsårsagen må, når det i sagen oplyste sammenholdes med obduktionsfundene, antages at være kvælning ved indre spærring grundet sondemad i luftvejene." 

Behandling var under normen

Og Styrelsen for Patientklager mener altså, at Tove Sonn fik en kritisabel behandling på sygehuset. Styrelsen skriver i sin begrundelse:

- Det er styrelsens vurdering, at det ikke på relevant vis blev kontrolleret, om sonden var placeret korrekt, ligesom Tove Schou Sonn ikke blev lejret på relevant vis med eleveret hovedgærde i forbindelse med sondeernæring. 

- Det er hertil styrelsens vurdering, at sondemaden ikke blev givet på relevant vis til Tove Schou Sonn, da bolus blev indgivet for hurtigt i henhold til instruksen.

- Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som Tove Schou Sonn modtog i perioden fra den 30. januar til den 14. februar 2018 på medicinsk afdeling, Nykøbing Falster Sygehus, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Ib Sonn har også klaget over, at han ikke blev informeret tilstrækkeligt om sin mors tilstand, ligesom han ikke mener, at moren blev medicineret korrekt. Styrelsen for Patientklager har ikke givet ham medhold i dette. 

Sagen ligger nu hos Anklagemyndigheden hos Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi, der i løbet af de kommende måneder vil tage stilling til, om der skal rejses tiltale på baggrund af sagen. 

Ib Sonn håber, at styrelsens kritik vil betyde, at sagen får konsekvenser for de involverede. 

- Det kan ikke være rigtigt, at man kan udsætte mennesker for den her behandling, uden at det skal have konsekvenser. Min mor blev kvalt. Det må da betyde noget, siger Ib Sonn til TV ØST.

TV ØST har forsøgt at få en kommentar fra Nykøbing Falster Sygehus, men i et skriftligt svar fra vicedirektør Inge Paamejer lyder det:

- Vi har modtaget afgørelsen fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Sagen er dog stadig under behandling hos anklagemyndigheden og underlagt udvidet tavshedspligt. Derfor kan vi desværre ikke udtale os på nuværende tidspunkt.