Fejl på fejl førte til SAS-ulykke

16x9

Fejl på fejl første til SAS_ulykken i Milano. Se en animation af sekunderne før katastrofen

Den endelige rapport om sammenstødet mellem et SAS-fly og et lille Cessna-jetfly i den italienske lufthavn Linate ved Milano den 8. oktober 2001 opremser en lang række fejl som årsag til ulykken

Af Peter Møller

Flyvelederne talte, italiensk og engelsk, der var tæt tåge og der herskede vild forvirring blandt flyvelederne da det lille Cessna-fly rullede midt ud på landingsbanen mens flyveren fra SAS satte farten op for at lette.

Forud var gået en lang række fejl, og alle de procedurer, der kunne have forhindret den efterfølgende ulykke, blev overset på stribe.

Det fastslår den endelige havarirapport efter flyulykken i Milano den 8. oktober 2001.

Ikke SAS' skyld
Rapporten slår desuden fast, at det ikke var SAS' skyld, at 118 mennesker blev dræbt i den næststørste flyulykke på jorden i en lufthavn nogensinde.

Hovedparten af skylden for ulykken placeres hos piloten i Cessna-flyet, som i tåget vejr valgte en forkert vej, da han forsøgte at nå frem til startbanen.

Lufthavnspersonalet får dog også en del af skylden.

"Det slås fast, at sikkerhedssystemet i Linate-lufthavnen ikke var gearet til opfange misforståelser, at der var mangelfulde procedurer, og det er klart, at der skete åbenlyse menneskelige fejl, ligesom lufthavnens anlægsplan var behæftet med fejl," hedder det i slutrapporten.

Listen over fejl, mangler og misforståelser i rapporten er meget lang:

  • Der blev begået grove menneskelige fejl.
  • Skilte og øvrig afmærkning i lufthavnen manglede, var forkert eller ufuldstændig.
  • Flyvelederne talte skiftevis engelsk og italiensk.
  • De officielle kort svarede ikke til virkeligheden.
  • Der var for meget trafik i tæt tåge i forhold lufthavnens udstyr.
  • Cessnaflyet burde ikke have fået landingstilladelse den pågældende morgen på grund af manglende uddannelse hos piloten.

Det var den kombinerede effekt af denne lange række ting, som var til stede samtidig, der neutraliserede enhver mulighed for at rette fejl. Derfor skete ulykken, står der i havarirapporten.

Bedre sikkerhed
Den operative chef i SAS, luftkaptajn Lars Mydland, siger i en kommentar til rapporten, at den ikke bringer nyt frem i forhold til den foreløbige rapport, der blev offentliggjort for at halvt år siden.

Han glæder sig over, at den seneste rapport lægger vægt på myndighedernes rolle og ansvar, når det gælder at sikre sikkerheden i lufthavne.